Durante vários anos permaneceu a dúvida de saber se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a ressarcir o SUS quando seus beneficiários usam os serviços do sistema público para um atendimento que também é prestado pelas operadoras.
Tal procedimento já tinha previsão no artigo 32 da Lei 9865/98[1], com regulamentação na Resolução Normativa n° 358/2014 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
. Contudo, a norma teve seu conteúdo contestado pelas operadoras.
Em fevereiro/2018 o Supremo Tribunal Federal – STF decidiu que não há inconstitucionalidade na obrigação legal. A decisão foi proferida na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931 e no Recurso Extraordinário (RE) 597064.
Segundo o voto do Ministro Marco Aurélio, o artigo 32 não significa uma nova fonte de receitas para seguridade social (artigo 195, parágrafo 4º, da Constituição), mas uma decorrência do próprio contrato com a operadora de plano de saúde, pois se trata de instrumento regulado no sistema de Saúde suplementar. Assentou que a “norma impede o enriquecimento ilícito das empresas e a perpetuação de modelo no qual o mercado de serviços de saúde submeta-se unicamente à lógica do lucro, ainda que às custas do erário”[2].
Na prática, quando há a prestação do serviço, a ANS faz “a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor”[3] e encaminha para a operadora, que tem até o 15ª (décimo quinto) dia da data de recebimento da notificação de cobrança para efetuar o pagamento[4].
Trata-se, em verdade, de um processo administrativo, o que confere a constitucionalidade da regra do ressarcimento[5]. Neste sentido foi a fundamentação adotada pelo ministro Gilmar Mendes: “É constitucional o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/1998, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04/06/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo em todos os marcos jurídicos”[6].
Como se observa, a decisão do STF: (a) acaba com a dúvida sobre a validade do ressarcimento ao SUS; (b) traz confirmação da fonte de custeio do sistema público de Saúde; (c) fortalece a Lei 9.656/98; (d) vai exigir transparência na aplicação dos valores ressarcidos e maior controle da população e; (e) potencial melhorias ao SUS.
[1] “Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.”
[2] BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931. Julgamento em 08/02/2018. Relator Ministro Marco Aurélio. Disponível em http://portal.stf.jus.br/noticias/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=369047. Acesso em 09/02/2018.
[3] Lei 9656, artigo 32, parágrafo 2º.
[4] Lei 9656, artigo 32, parágrafo 3º.
[5] Os sete passos são assim descritos: “1. Atendimento: Os beneficiários do Plano de Saúde são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). 2. Identificação: A ANS cruza os dados dos sistemas de informações do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da própria Agência para identificar os atendimentos a beneficiários de planos de saúde, excluindo aqueles sem cobertura contratual. 3. Notificação: ANS notifica a operadora a respeito dos atendimentos identificados. 4. Impugnação e recurso: A operadora pode contestar as identificações em duas instâncias administrativas. Caso comprove que os serviços prestados no atendimento identificado não têm cobertura contratual, a identificação é anulada. Se ficar demonstrado que o contrato cobre apenas parte do atendimento, a identificação é retificada. 5. Cobrança e recolhimento: Precluída a faculdade de impugnar ou recorrer, ou decidida em última instância administrativa, e mantida a identificação integralmente ou parcialmente, a ANS encaminha para a operadora notificação de cobrança dos valores devidos, a qual tem o prazo de 15 dias para pagamento ou parcelamento. 6. Inadimplência: Caso os valores devidos não sejam pagos ou parcelados no prazo, a operadora fica sujeita à inscrição no Cadastro Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais não quitados, à inscrição em dívida ativa da ANS e à execução judicial. 7. Repasse: Os valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS são repassados pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde.” (BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS. Disponível em http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/263-ressarcimento-ao-sus. Acesso em 10/02/2018.
[6] BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Recurso Extraordinário (RE) 597064. Julgamento em 08/02/2018. Relator Ministro Gilmar Mendes. Disponível em http://portal.stf.jus.br/noticias/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=369047. Acesso em 09/02/2018.
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