Coluna Vozes-Mulheres / Coordenadora Paola Dumont
A Nota Técnica nº 11/2019, publicada pelo Ministério da Saúde, tem sido amplamente discutida e veementemente repudiada tanto por órgãos de representação de classe de trabalhadores da saúde mental[1] quanto por profissionais da área. O documento traz novas diretrizes e propostas de ação para a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Dentre as alterações está a inclusão dos hospitais psiquiátricos à RAPS. De acordo com a nota, “o Ministério da Saúde não considera mais Serviços como sendo substitutos de outros, não fomentando mais fechamento de unidades de qualquer natureza”[2].
O novo modelo de Política Nacional de Saúde Mental, que vem sendo implementado desde o ano de 2017 através de diversas normativas[3], orienta-se ainda pelo fim da política de redução de danos no âmbito do tratamento de drogas, posicionando-se por um tratamento pautado na abstinência:
Estratégias de tratamento terão como objetivo que o paciente fique e permaneça Abstinente, livre das drogas. Para lograr esse objetivo, diferentes estratégias de ação podem ser utilizadas, tais como Promoção de Abstinência, Suporte Social, Promoção da Saúde e Redução de Riscos Sociais e à Saúde e Danos[4]
Este modelo de tratamento pautado na abstinência, por conseguinte, requer a internação do sujeito e o controle da adicção em um ambiente artificialmente controlado, seja em hospitais psiquiátricos ou comunidades terapêuticas. Sem entrar aqui na análise de todas as alterações trazidas – como, por exemplo, o incentivo ao uso de eletroconvulsoterapia e internação de crianças e adolescentes – a “Nova Política Nacional de Saúde Mental” fere substancialmente a Reforma Psiquiátrica e a Luta Antimanicomial, que têm como marco legal no país a Lei 10.216/01, bem como todo o seu passivo histórico de intensos debates de trabalhadores e da sociedade civil, sobretudo desde a década de 70 do século passado. É importante localizar as motivações que fizeram nascer o Movimento Nacional dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM) e outros grupos que reivindicaram melhores condições de trabalho e promoveram o debate e a promoção de propostas para redirecionar o tratamento do portador de sofrimento mental no país. Esse período foi profícuo em críticas em relação à ineficiência da assistência pública em saúde, bem como em denúncias de fraudes no sistema de financiamento dos serviços e maus tratos das pessoas que eram internadas em manicômios[5].
Em 1979 Franco Basaglia esteve no Brasil e foi levado para conhecer o Hospital Colônia, em Barbacena, se manifestando posteriormente ao designar o local como um “campo de concentração nazista”. Essa manifestação teve repercussão tanto em âmbito nacional quanto internacional[6]. Além desse episódio, as matérias publicadas por Hiram Firmino (1979), intituladas Os porões da loucura, bem como o documentário de Helvécio Ratton (1979), Em nome da razão, feito no hospital psiquiátrico de Barbacena deram grande projeção ao debate e à necessidade de modificar a forma de lidar com os portadores de sofrimento mental no país.
Na década de 80, diversos congressos e conferências[7] foram fundamentais para pautar debates sobre a necessidade de modificações na política nacional de saúde mental. Neste cenário, em 1989, o então deputado Paulo Delgado apresentou o projeto de lei 3.657/89, de sua autoria, que previa a extinção progressiva dos manicômios, o redirecionamento do tratamento para a rede ambulatorial e fazia referência direta às formulações de Franco Basaglia. O chamado “projeto Paulo Delgado”, naquele momento histórico, mobilizou muitos estados para uma nova perspectiva de cuidados e direitos ao portador de sofrimento mental, dando ainda mais força e projeção para o debate.
Em 1990, outro importante acontecimento foi a elaboração da Declaração de Caracas, fruto da Conferência para Reestruturação da Atenção Psiquiátrica, e da qual o Brasil é signatário. Esse documento estabelece a reestruturação da atenção psiquiátrica ligada a Atenção Primária de Saúde e nos marcos dos Sistemas Locais de Saúde, permitindo a promoção de modelos alternativos centrados na comunidade e nas suas redes sociais; a revisão crítica do papel hegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico nas prestações de serviços; a salvaguarda dos direitos dos portadores de sofrimento mental; a capacitação de recursos humanos no campo da saúde mental orientada para este novo modelo, entre outros elementos. Em 1991, a Organização das Nações Unidas apresenta a Carta de Princípios para pessoas portadoras de sofrimento mental, dando ainda mais robustez à Reforma Psiquiátrica.
Dentre o intenso debate político nas décadas de 80 e 90 sobre a temática, a Lei 10.216/01 foi aprovada após 12 anos de tramitação (uma vez que era oriunda do antigo Projeto Paulo Delgado), dispondo sobre a proteção e o direito das pessoas portadoras de sofrimento mental e redirecionando o modelo assistencial em saúde mental. Neste mesmo ano ocorreu a III Conferência Nacional de Saúde Mental (CNSM), que teve como tema a reorientação do modelo assistencial de saúde, pensando os recursos humanos, financiamento, controle social, direitos, acessibilidade e cidadania. Após a promulgação da supracitada lei e a última CNSM, o Ministério da Saúde Pública, em 2002, publicou a portaria nº 336, que instituiu as modalidades dos Centros de Apoio Psicossocial (I, II e III), definidos por ordem crescente de porte e complexidade. Em 2006, houve o emblemático julgamento pela Corte Interamericana de Direitos Humanos do caso Ximenes Lopes x Brasil, que ensejou a primeira condenação do Estado brasileiro nesta Corte por violações de direitos humanos sofridos pelo sr. Damião Ximenes Lopes, portador de sofrimento mental que morreu após maus tratos em hospital psiquiátrico.
Todo esse legado histórico, que tem como marco simbólico-legal a Lei 10.216/01, redirecionou o modelo assistencial em saúde mental, reconheceu autonomia e cidadania ao portador de sofrimento mental, preconizando a importância de fomentar e proteger os seus laços sociais e, por conseguinte, a centralidade do tratamento psiquiátrico em liberdade. Ter como referência o reconhecimento da autonomia e responsabilidade do sujeito portador de sofrimento mental significa implicá-lo em seu próprio tratamento; significa, inclusive, no caso de vício em drogas, contar com o apoio de equipe de profissionais para auxiliá-lo na escolha de um uso possível e responsável, tendo como a estratégia a redução de danos.
Todo o avanço na Política de Saúde Mental do Brasil, baseado em centenas de estudos científicos, agora está em xeque com as novas diretrizes e ideologia de extrema-direita. Os avanços da Reforma Psiquiátrica sempre foram um referencial a ser buscado, no que tange à matéria, para o Direito Penal de orientação democrática. Independentemente da perspectiva de que os casos envolvendo ilícitos penais cometidos por portadores de sofrimento mental sejam direcionados para a esfera cível[8] ou permaneçam no âmbito penal – tendo reconhecida a sua capacidade de responsabilidade a partir de uma culpabilidade diferenciada –, a unanimidade está em que a periculosidade não deve orientar o tratamento desses sujeitos, como ainda preconiza o Código Penal e o Código de Processo Penal. Sem adentrar aqui nos notórios e graves problemas dogmáticos que a medida de segurança orientada pela periculosidade traz ao Direito Penal[9], os manicômios judiciários, hoje chamados de Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, são verdadeiros resquícios de um penalismo periculosista incabível em sociedades democráticas.
Uma das principais críticas que se faz ao Direito Penal e ao Direito Processual Penal é justamente a sua falta de assimilação da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial. Atualmente é possível verificar modelos de êxito na assistência ao portador de sofrimento mental que comete ilícito penal que não se orientam pela periculosidade para o direcionamento do tratamento do sujeito, como é o caso do Programa de Atenção Integral ao Paciente Judiciário Portador de Sofrimento Mental[10] (PAI-PJ), cuja taxa de reincidência dos acompanhados é menor que 1%. As diretrizes da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial são horizontes importantes para a medida de segurança. Tanto é assim que a Recomendação nº 35 do Conselho Nacional de Justiça, de 12 de julho de 2011, dispõe que:
Resolve Recomendar aos Tribunais que:
I – Na execução da medida de segurança, adotem política antimanicomial, sempre que possível, em meio aberto;
II – a política antimanicomial possua como diretrizes as seguintes orientações:
[...]
c) criação de um núcleo interdisciplinar, para auxiliar o juiz nos casos que envolvam sofrimento mental;
d) acompanhamento psicossocial, por meio de equipe interdisciplinar, durante o tempo necessário ao tratamento, de modo contínuo
[...]
h) manutenção permanente de contato com a rede pública de saúde, com vistas a motivar a elaboração de um projeto de integral atenção aos submetidos às medidas de segurança;
i) realização de perícias por equipe interdisciplinar.
Contudo, o esforço para assimilação da Lei 10.216/01 pelo Direito Penal se mostra não factível com a manutenção da categoria de periculosidade, sobretudo agora, na contramão dos avanços em garantias e direitos dos portadores de sofrimento mental, com o retorno da política hospitalocêntrica, que privilegia hospitais e comunidades terapêuticas em detrimento do fortalecimento dos tratamentos ambulatoriais. Doença mental emparelhada com periculosidade significar legitimar até mesmo leitos psiquiátricos para pessoas que cumprem pena, como irá demonstrar a nota em comento.
O esforço para o tratamento fora dos hospitais psiquiátricos, inclusive nos casos de sujeitos inimputáveis, persevera: é contínuo e absolutamente compatível com o art. 4º da supramencionada lei, que dispõe que a internação, em qualquer modalidade, só será indicada quando todos os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
A Nota Técnica, no entanto, para fundamentar a necessidade de abertura de mais leitos psiquiátricos, utiliza o sistema prisional como fulcro, chegando a afirmar que as prisões são o maior manicômio do Brasil. Nos exatos termos:
Em contrapartida, houve migração considerável de doentes mentais graves para a população prisional, sendo as cadeias o maior manicômio do Brasil na atualidade. São estimados mais de 50.000 doentes mentais graves no cárcere (vide Andreoli, et al., 2014 - "Prevalence of mental disorders among prisoners in the state of Sao Paulo, Brazil". PLoS One, 9(2), e88836. doi:10.1371/journal.pone.0088836), questão que deverá ser abordada assertivamente pelas políticas de saúde mental e de saúde prisional. Tal cenário é fruto direto dos equívocos de fechamento de leitos psiquiátricos no Brasil, nas últimas duas décadas principalmente (grifo nosso)
O documento, na tentativa de dar “robustez científica” a sua afirmação sobre a necessidade de abertura de mais leitos psiquiátricos, cita um estudo realizado em unidades prisionais do estado de São Paulo como se ele, no contexto em que foi inserido, dissesse respeito a pessoas que deveriam estar cumprindo suas sanções penais em hospitais psiquiátricos e não nas prisões. No entanto, não é o que diz e nem o que sugere o estudo do professor Sergio Baxter Andreoli et al citado pela Nota Técnica.
Ademais, um diagnóstico de transtorno mental por si só não significa de forma alguma que o sujeito seja inimputável e muito menos que tenha que cumprir pena em leito psiquiátrico. Não obstante, os dados das pessoas que cumprem medida de segurança no Brasil são parcos (inclusive com desencontro entre dados oficiais)[11], seja os que a cumprem em Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTPs) ou os que a cumprem nas prisões, sendo que o estudo citado não traz nenhum dado quanto a se o sujeito entrevistado cumpre pena ou medida de segurança, fazendo referência apenas ao fato de que não foi possível entrevistar sujeitos nas unidades prisionais de segurança máxima e nos HCTPs. Inclusive, os próprios autores do artigo admitem as condições estressantes do carcere brasileiro como fatores que, por si, podem desencadear o transtorno mental.
Assim, a Nota Técnica diz que 50.000 pessoas presas deveriam estar em hospitais psiquiátricos, pois possuem doença mental grave, o que é uma afirmação completamente desprovida de fundamento idôneo. A uma, porque, como dito, diagnóstico de transtorno mental não é sinônimo de inimputabilidade, devendo essa matéria ser regida como dispõe o art. 26 do Código Penal. A duas, porque em caso de superveniência de doença mental durante a execução da pena o juiz poderá substituir a pena pela medida de segurança, conforme dispõe o art. 183 da Lei de Execuções Penais, e o estudo citado não pode afirmar se os supostos transtornos mentais foram desencadeados antes ou depois do cárcere. A três, o estudo citado pela Nota não afirma a necessidade de se internar essas pessoas; pelo contrário, recomendam medidas para melhorar a saúde dos presos, tais como: aumento do encontro entre os presos e suas famílias, oferta de programas educacionais, oferta de trabalho, aplicação de políticas contra agressões sexuais, redução da proporção entre profissionais de saúde mental e presos, dentre outros.
Agora, se o estado de coisas inconstitucional do sistema prisional brasileiro[12] for o fator adoecedor que leva os presos a desencadearem transtornos mentais graves e a terem que ser internados em leitos psiquiátricos (daí a subsequente necessidade de abertura de leitos presente na Nota Técnica em comento), teremos o estado brasileiro como máximo violador de Direitos Humanos de pessoas sob sua guarda, tendo então milhares de sujeitos que recorrerem às instâncias nacionais e internacionais de responsabilização do Estado, como foi feito no primeiro caso em que o Brasil foi condenado pela Corte Interamericana de Direitos Humanos, qual seja, o caso Damião Ximenes Lopes.
Utilizar o argumento de que o sistema prisional é um grande manicômio e daí querer respaldar a abertura de mais leitos psiquiátricos é uma falácia muito afastada de qualquer justificação científica e humanitária. Os avanços em respeito aos direitos humanos trazidos pela Reforma Psiquiátrica não devem retroceder. A rede substitutiva de saúde mental deve ser fortalecida com mais investimentos, que ainda lhe falta em imensa monta. Por todos os estudos científicos que o país tem produzido nos últimos anos, bem como por todo o trágico passivo histórico dos manicômios no Brasil, não se deve pautar o modelo de tratamento e investimento financeiro em igual nível nos casos de cuidado com ou sem privação de liberdade. Os esforços políticos devem ser apontados para a manutenção do redirecionamento do tratamento dos portadores de sofrimento mental para a rede substitutiva de saúde mental.
O Direito Penal, no que concerne aos portadores de sofrimento mental, tem muito o que aprender com a Luta Antimanicomial, não apenas quanto a afastar a pecha do louco intrinsecamente perigoso, legitimada pela periculosidade como fundamento da medida de segurança, mas também no sentido de que privar pessoas de liberdade nem sempre é a melhor forma de resolução de conflitos. O que está havendo é uma inversão dessa relação. É lamentável que o sistema prisional esteja sendo utilizado, por vias espúrias e falaciosas, na tentativa de lastrear a necessidade de criação de leitos psiquiátricos. A Política Nacional de Saúde Mental que vem se consolidando desde o final do ano de 2017 é a consolidação de pautas moralistas, interesses econômicos de donos de comunidades terapêuticas e hospitais, e anemia científica (o que é especialmente grave para quem diz que a RAPS será baseada em “evidências” dessa natureza[13]).
Notas e Referências
[1] Vide a título de exemplo: https://site.cfp.org.br/cfp-manifesta-repudio-a-nota-tecnica-nova-saude-mental-publicada-pelo-ministerio-da-saude/; http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2019/02/Nota-de-rep%C3%Badio-GT-Sa%C3%Bade-Mental.pdf; http://www.fonosp.org.br/noticias/1466-crefono-2-repudia-a-nota-tecnica-nova-saude-mental-publicada-pelo-ministerio-da-saude; http://www.cress-mg.org.br/Conteudo/c5e9d80a-0472-48ab-8859-7824ccd2b2cd/FNTSUAS-divulga-nota-de-rep%C3%Baduio-ao-Minist%C3%A9rio-da-Sa%C3%Bade; .
[2] Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 11/2019-CGMAD/DAPES/SAS/MS. Esclarecimentos sobre as mudanças na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas. Brasília, 2019, pp. 3 e 4. Disponível em: <http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf>
[3] Vide: Resolução CIT n.º 32/2017, de 17 de dezembro de 2017; Portaria GM/MS n.º 3588, de 21 de dezembro de 2017; Portaria Interministerial n.º 2, de 21 de dezembro de 2017; Portaria GM/MS n.º 2663, de 11 de outubro de 2017; Portaria GM/MS n.º 1315, de 11 de março de 2018; Resolução CONAD n.º 1, de 9 de março de 2018; Portaria SAS/MS 544, de 7 de maio de 2018; Portaria GM/MS n.º 2.434, de 15 de agosto de 2018; Resolução CIT n.º 35/2018, 25 de janeiro de 2018; Resolução CIT n.º 36/2018, de 25 de janeiro de 2018.
[4] Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 11/2019-CGMAD/DAPES/SAS/MS. Esclarecimentos sobre as mudanças na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas. Brasília, 2019, p. 6. Disponível em: <http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf>
[5] DUNKER, Christian Ingo Lenz; NETO, Fuad Kyrillos. Sobre a retórica da exclusão: a Incidência do Discurso Ideológico em Serviços Substitutivos de Cuidados aos Psicóticos. In Psicologia, Ciência e Profissão, 2004.
[6] ARBEX, Daniela. Holocausto Brasileiro. 1ªed. São Paulo: Geração Editorial, 2013.
[7] Dentre os principais acontecimentos, recordemos: III Congresso Mineiro de Psiquiatria, em 1979, com a presença de Franco Basaglia e Robert Castel; VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, relevante marco para a construção do SUS; I Conferência Nacional de Saúde Mental, em 1987 – discussão sobre novas políticas assistenciais; Encontro de Bauru, em 1987; Constituição Federal, 1988 – saúde como direito de todos e dever do Estado; Intervenção no hospital psiquiátrico Anchieta, em Santo, no ano de 1989, e a posterior substituição para rede de tratamento aberta; Apresentação do Projeto de Lei Paulo Delgado, em 1989; Promulgação da Lei 8080/90, que instituiu o sistema único de saúde; Declaração de Caracas, em 1990, com a reestruturação da assistência psiquiátrica na América Latina; Carta de Princípios à proteção de pessoas com enfermidade mental e a melhoria da assistência à saúde mental, em 1991; II Conferência Nacional de Saúde Mental, em 1992 (que consolidou a participação dos usuários na conferência e aprofundamento dos debates sobre novas legislações e assistências para os usuários do serviço mental de saúde).
[8] Como preconiza Mariana Assis Brasil Weigert; Salo de Carvalho; Juarez Tavares; Nilo Batista e Eugenio Raul Zaffaroni. Vide ainda INSTITUTO CARIOCA DE CRIMINOLOGIA. Proposta de Reforma da Parte Geral do Código Penal. 2017.
[9] Vide: SÁNCHEZ. Jesús-Maria Silva. Normas y acciones en derecho penal. 1 ed. Buenos Aires: Hammurabi, 2003 e FERNADEZ, Fernando Molina. Error de tipo derivado de anomalías o alteraciones psíquicas: un difícil desafio para la teoría del delito. In: Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 74, mayo-agosto 2008, ISSN: 02 12-7377.
[10] Vide: http://www8.tjmg.jus.br/presidencia/programanovosrumos/pai_pj/index.html
[11] Vide: BRANCO, Thayara Castelo Branco. A (des)legitimação das medidas de segurança no Brasil. Belo Horizonte: Editora D’Plácido, 2016.
[12] Vide julgamento da Medida Cautelar na Ação de Descumprimento de Preceito Fundamental 347 em que o Supremo Tribunal Federal reconheceu o estado de coisas inconstitucional do sistema penitenciário brasileiro.
[13] Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 11/2019-CGMAD/DAPES/SAS/MS. Esclarecimentos sobre as mudanças na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas. Brasília, 2019, pp. 3 e 6 Disponível em: <http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf>
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