Um dos grandes desafios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é regular com equilíbrio.
O presente texto aborda alguns aspectos que merecem atenção em relação à atualização do Rol da ANS.
Sobre o tema, a Lei 9.656/98 (com a alteração promovida pela Lei 14.307/22) estabelece os seguintes requisitos:
Art. 10-D. Fica instituída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10 desta Lei.
[...]
§ 3º A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar deverá apresentar relatório que considerará:
I - as melhores evidências científicas disponíveis e possíveis sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade, a eficiência, a usabilidade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou para a autorização de uso;
II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e
III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.
Portanto, qualquer decisão sobre incorporação/revisão/atualização ao Rol da ANS exige a presença cumulativa de três pressupostos: evidência científica, avaliação econômica e impacto atuarial.
Sobre as evidências científicas: devem ser consideradas as melhores práticas, de preferência estudos sufragados por profissionais técnicos na área, a fim de conferir seriedade e segurança. Além disso, é indispensável uma reflexão crítica sobre o desfecho (resultado), principalmente quando são avaliadas novas terapias avançadas ou inovadoras.
Em relação à avaliação econômica: importante mensurar se a diferença de preço justifica a incorporação. Alguns aspectos podem ser considerados, como a fixação de limiar de custo-efetividade acompanhado de outros elementos de fundamentação.
Por fim, há o impacto atuarial: a ANS detém todas as informações sobre a situação financeira das operadoras de plano de saúde, neste caso, a entidade reguladora deve considerar o aspecto geral – atinente ao cenário nacional da saúde suplementar – e também as questões específicas (referentes, por exemplo, à diferente capacidade financeira de uma operadora de pequeno, médio e grande portes).
Necessário destacar que a decisão sobre incorporação – positiva ou negativa – configura ato administrativo e por isso pode ser submetida ao controle jurisdicional do Poder Judiciário (a fim de avaliar a sua juridicidade e a sua constitucionalidade).
Imagem Ilustrativa do Post: Frutos 00712 // Foto de: MUSA Texturas // Sem alterações
Disponível em: https://www.flickr.com/photos/texturasdamusa/17910648476
Licença de uso: https://creativecommons.org/publicdomain/mark/2.0/
