Questão importante reside em saber se é possível o reembolso por serviços médico-hospitalares prestados por profissionais não credenciados ao plano de saúde.

O tema está regulado no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que dispõe o seguinte:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; [grifado]

O Superior Tribunal de Justiça – STJ, a quem cabe a última palavra sobre a questão, fixou a seguinte posição:

"O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento."[1]

Como se observa, conjugando a norma acima citada e a posição da jurisprudência o usuário do plano de saúde deve utilizar serviços médicos-hospitalares apenas de profissionais credenciados na operadora de plano de saúde. Excepcionalmente, contudo, é possível solicitar o reembolso por procedimentos pagos quando se tratar de urgência, emergência, ausência/insuficiência de serviço prestado na rede credenciada.

Além disso, o STJ também definiu que “é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência.”[2]

Como se observa, a questão está claramente delineada na legislação e na jurisprudência.

 

Notas e Referências

[1] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020.

[2] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. AgInt nos EDcl no REsp 1799007/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021.

 

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