As operadoras de planos de saúde podem reajustar o preço em razão do aumento da idade do usuário?
A questão é importante em razão (a) do envelhecimento da população; (b) do alto custo dos planos de saúde; (c) da acentuada crise financeira que leva ao desemprego e à dificuldade de manter os planos; (d) do alto valor das novas tecnologias em saúde (tratamentos, medicamentos, etc).
O Superior Tribunal de Justiça – STJ colocou um ponto final nesta discussão no julgamento do Recurso Especial nº 1.568.244/RJ, representativo da controvérsia repetitiva fixada no Tema 952, em que se discute “a validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário.”
Na decisão, proferida em 25/11/2016 por maioria de votos, a 2ª Seção do STJ assentou que é possível o reajuste de mensalidades de plano de saúde individual ou familiar em razão da faixa etária do usuário. Mas isso somente pode acontecer mediante o preenchimento de três condições: (1) exista previsão contratual (para evitar a surpresa); (2) sejam cumpridas as normas de órgãos governamentais reguladores (especialmente as Resoluções Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS) e; (3) ausência de abusividade.
A Resolução Normativa 63/2003 da ANS estabelece as seguintes faixas etárias:
Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:
I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
VIII- 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;
IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;
X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.
Já os percentuais de variação na mudança de faixa etária são definidos em cada operadora de plano de saúde, a partir dos seguintes parâmetros: “I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.” (art. 3º)
A decisão do STJ foi proferida e recurso repetitivo, razão pela qual todos os juízes do Brasil deverão observá-la.
O papel do Judiciário, neste tipo de processo, é tentar equilibrar dois interesses aparentemente antagônicos, dos consumidores e das operadoras de planos de saúde. Vale dizer, a decisão mais adequada nestes casos é encontrar um ponto que atenda as normas de proteção aos usuários e, ao mesmo tempo, permitir manter o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde.
De um lado, protege-se a parte hipossuficiente técnica e econômica dos cidadãos. De outro lado, tutela-se a livre iniciativa, o cooperativismo e as instituições civis. Nem sempre é possível agradar a todos, mas o papel do Judiciário é a observância da Constituição, principalmente o direito à saúde, na sua perspectiva mais ampla possível.
Imagem Ilustrativa do Post: health care // Foto de: Washington State House Republicans // Sem alterações
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