“Quem sabe soletrar adeus, sem lágrimas, nenhuma dor...” O Dilema Bioético do Viver e Morrer com Dignidade

Por Guilherme Wunsch - 07/12/2015

Para que a pessoa tenha uma condição de vida normal, costuma-se afirmar que é preciso que ela tenha saúde. Dessa forma, para que possa estudar, trabalhar e viver deve cuidar da sua saúde tanto quanto seja possível. Ressalvadas algumas exceções, a linha comum da vida a que as pessoas estão submetidas envolve, basicamente, o nascimento, o desenvolvimento, o envelhecimento e, por fim, a morte.

Por mais que se cuide da saúde, o processo de envelhecimento é inevitável e exige um cuidado especial da família, da sociedade e dos médicos, para que este momento da vida se desenrole da melhor forma possível.

Mas ao mesmo tempo em que os cuidados são cada vez voltados para o pleno desenvolvimento da velhice com dignidade há um crescente aumento de pesquisas científicas no intuito de se prolongar mais e mais a vida humana. Tal desenvolvimento contraria aquela idéia de que o homem é um ser consciente de que caminha para a morte. A realidade da morte é um fato inegável da vida e o homem deve estar preparado para encará-la.

Neste contexto, alerta Roque Junges que os progressos na área da saúde pública e na medicina transformaram o modo de morrer nas sociedades modernas. Se antes o processo de morrer era vivido junto à família, a partir do momento em que o médico nada mais podia fazer, hoje, o quadro reverte-se e o médico para ser protagonista da morte junto ao paciente. Os momentos finais da vida são por ele acompanhados. [1]

Destarte, a morte ritualizada significa, hodiernamente, a irresignação diante do fim da existência. Resulta deste sentimento um contínuo movimento de prolongamento da vida, de tratamentos inócuos, sempre com o intuito de se provar que é possível vencer a foice da morte, que retira o homem da existência sem chance de defesa.

A consciência de não se saber por que motivo se está no mundo pode ser o significado de não se saber morrer. Portanto, para além disso, ainda há que se questionar: se não há um sentido da vida que implica em uma morte sem sentido, como legitimar ao Direito e a definição do que é ou não a própria vida e a própria morte e seus momentos, como se a resposta obrigatoriamente estivesse pronta. O estudo do tema da morte tem se desvelado de grande importância pela mudança cultural que se deu, de forma especial, no Ocidente desde o começo do século. Se antes as mortes eram causadas por epidemias, acidentes ou problemas de coração, atualmente os principais motivos que conduzem à terminalidade da vida enfermidades como câncer, problemas crônicos de coração e cérebro. [2] Ou seja, em um primeiro momento, o medo era da morte aguda: ou se morria, ou se sobrevivia, cenário este que foi substituído pelo processo hodierno de se morrer durante muito tempo. Não é apenas um morrer, fala-se, agora, no processo de morrer.

Em decorrência deste processo de morrer passa-se a tratar do direito de morrer. Ao se apresentar esta nova combinação, Hans Jonas afirma “que extraña combinacón de palabras! Que extraño hoy en día debamos hablar del derecho a morir cuando desde siempre todo discurso referente a derechos se retrotraía al más fundamental de todos los derechos: el derecho a vivir.” [3] Para que se possa desenvolver esse processo, é preciso relembrar então que o modo de morrer modificou-se ao decorrer dos tempos. Durante séculos a morte era esperada em um leito, sendo que a morte temida era aquela ocorrida repentinamente, isso porque não dava à pessoa a oportunidade para arrepender-se, privando o homem de seu próprio fim.

A morte era então uma cerimônia pública, organizada, na maioria das vezes, pelo próprio enfermo, que conhecia todo o protocolo do seu momento terminal. Assim, o espaço em que jazia transformava-se em um lugar público, onde as pessoas entravam e saíam livremente. Eram ritos aceitos com simplicidade, inclusive com a presença de crianças, sem dramaticidade ou gestos excessivos. [4] Percebe-se uma morte familiar e próxima, a idéia aquela de que a morte nada mais é do que a conseqüência natural da vida do homem.

Essa leitura, entretanto, modificou-se de forma assaz contundente: o olhar de aceitação mira-se, agora, ao tabu, ao medo, à negação do morrer. Em outras palavras, a consciência do fim é objeto de vergonha e interdição. Esforça-se em “não morrer”, negando ao paciente, ao doente, a sua condição inexorável de fim. Portanto, se antes a morte repentina retirava da pessoa o seu próprio protagonismo de morrer, agora se tem a idéia de que, de fato, não pode o homem saber que o fim se aproxima, morrendo na ignorância do fim da vida. Vive-se, para no momento de partir, não se poder vivê-lo. Barchifontaine e Pessini referem que o importante é sentir que não se está morrendo. Observa-se, nesse sentido, um deslocamento do local da morte: já não se morre mais no hospital, junto à família, mas no hospital, ocasionada pela parada de cuidados a partir da decisão de profissionais especializados. [5]

O momento final passa a ser vivido sozinho, ao mesmo tempo em que o progresso tecnológico busca curar, aliviar, adquirir um prazo adicional à vida, por mais curto ou longo que seja, o importante é retardar o momento final do processo de morrer, mesmo que essa vida já não queira mais ser vivida pelo paciente. É algo quase incoerente, porque à medida que a comunidade científica aprimora técnicas de prolongamento da vida, a família não queira aceitar e sofra junto a morte, do doente, que o momento final deve ser negado, tudo isso é para que a terminalidade seja vivida só. O que se faz, na verdade, é manter um organismo que não irá melhorar seu estado. O atraso da morte se dá mediante a prolongação de um estado de padecimento.

Em uma sociedade livre, parece não haver dúvidas de que qualquer pessoa pode ou não buscar um aconselhamento médico e um tratamento para a enfermidade, da mesma forma em que pode abandonar esse tratamento a partir do momento em que não possibilitará mais nenhum resultado. O progresso das técnicas científicas que implicaram a possibilidade de atraso do momento morte acabou por influenciar a própria noção da morte, mormente no que se refere ao tempo que esta ocorre. Se antes o critério para determinação da terminalidade estava concentrado na cessação da respiração e a parada cardíaca. Logo, o homem apenas assistia o fenômeno de morrer sem poder intervir, porque não era o ator desse momento.

Como afirma Cláudio Cohen, nascer e morrer são apenas definições metafísicas aceitas culturalmente, que podem variar segundo o tempo e a cultura, mas que simbolizam os dois extremos do ciclo do viver individual. Assim, a contribuição da bioética é a elaborar princípios de justiça social e respeito individual, impondo normas como a de que todos têm os mesmos direitos e deveres. Defende este autor que a grande contribuição que a bioética traz diante do viver é a do valor de que cada indivíduo é dono de sua própria vida, portanto ele deverá ter autonomia para decidir sobre ela, como, por exemplo, nos casos de ortotanásia ou eutanásia. [6]

Se hoje se delega ao médico o trabalho de informar qual o momento da vida e qual o momento da morte significa que estes conceitos não são simplificados, razão pela qual fortalece o argumento do capítulo anterior, de que o direito não tem legitimidade expressa para positivas e tornar verdade absoluta quais são os marcos temporais de início e final de vida.

E mais do que isso, ao se delegar essa função demonstra-se que a vida digna é algo que deve ser considerado olhando-se a pessoa enquanto um sujeito que torna a sua existência digna de ser vivida e de ser extinta. Do contrário, cai-se na vala de que a vida sem sentido pode ser o fundamento do medo de uma morte sem sentido, logo, não digna, ou seja, a defesa da obstinação terapêutica como desafio à terminalidade da vida.

Bauman apresenta a morte como irreparável, irremediável, irrevogável, impossível de cancelar ou curar, o ponto sem retorno, o final, o derradeiro, o fim de tudo. Para ele, a morte é aterradora por uma qualidade específica, a de tornar todas as outras qualidades não mais negociáveis. Nas suas palavras, “só a morte significa que nada acontecerá daqui por diante, nada acontecerá com você, ou seja: nada que você possa ver, ouvir, tocar, cheirar, usufruir ou lamentar. É por essa razão que a morte tende a permanecer incompreensível para os vivos”. [7]

O medo da morte está aí porque ela representa o desconhecido; por mais preparado que o ser esteja para a morte, ela o pega despreparado. Assim, os homens compartilham deste temor justamente porque há um instinto de sobrevivência na evolução das espécies. Ocorre que apenas os seres humanos possuem a consciência da inevitabilidade do morrer e, portanto, necessitam aprender a viver com esse medo, já que é um fato certo pelo próprio processo de viver.

É a morte uma presença permanente, invisível, mas vigilante e estritamente vigiada, em cada realização humana, profundamente sentida 24 horas por dia, sete dias por semana. A memória da morte é parte integrante de qualquer função da vida. A ela se atribui grande autoridade, talvez a maior, quando quer que se precise fazer uma escolha numa existência cheia de escolhas. A luta contra a morte começa no nascimento e continua presente pela vida afora, o medo da morte satura a totalidade da vida. [8]

Segundo Heidegger, o findar implicado na morte não significa o ser e estar-no-fim da presença, mas o seu ser-para-o-fim. A morte é um modo de ser que a presença assume no momento em que é, ou seja, é a máxima de que para morrer basta estar vivo. Assim, o filósofo irá pensar a morte em um sentido mais amplo, como um fenômeno da vida. Deve-se entender vida como uma espécie de ser ao qual pertence ao ser-no-mundo. Do ponto de vista ontológico, esse modo de ser pode fixar-se à presença apenas numa orientação privativa. A presença pode também ser considerada como mera vida. (...) Morrer, por sua vez, exprime o modo de ser em que a presença é para a sua morte. Assim, pode-se dizer: a presença nunca fina. A presença só pode deixar de viver no momento em que morre. [9]

Dessa afirmação decorre que se pode pensar, então, que a morte é a possibilidade certa e insuperável da presença do ser. A morte está no ser-para-o-fim, porque representa o fim da presença. E, neste sentido, tanto a vida quanto a morte necessitam de um sentido, retornando-se ao principal argumento deste capítulo, de que para a morte digna é preciso a vida digna, a vida com sentido, pois, a partir do momento em que a vida não o possuir mais, o próprio processo de morrer estará igualmente descoberto de sentido, e não haverá o respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Assim sendo, a morte digna, a morte com sentido, mais do que uma decisão do profissional ou da família que cuida do paciente é a relação que se estabelece entre a pessoa e o médico, ouvindo-se e a sua vontade, no sentido da autonomia das suas escolhas e também pelos postulados dos princípios da não-maleficência e da beneficência, cunhados por Beauchamp e Childress: não se deve infligir mal ou dano a alguém, deve-se impedir que ocorram males ou danos, deve-se sanar males ou danos e deve-se promover o bem. [10]

A expressão tratamento fútil torna-se mais evidente no início da década de oitenta, momento em que se observa um crescimento da medicina em intervir no corpo do ser humano, no intuito de adiar indefinidamente a morte, dando gênese a uma discussão, qual seja, o limite das técnicas de manipulação da vida e a intervenção no corpo de uma pessoa que se encontra com uma situação de vida comprometida. [11]

É a dicotomia que obriga o médico a nunca abandonar o seu paciente e a tese de que não é digno, nem prudente, continuar agredindo a pessoa doente quando não há mais probabilidades de que ela continue a viver. Em outras palavras, meso que haja uma técnica possível, questiona-se se é eticamente justificável a luta pela vida quando isso ultrapassa os aspectos da racionalidade, comprometendo a dignidade da pessoa humana. Daí a noção de obstinação terapêutica.

A futilidade não pode ser mais definida apenas na perspectiva médica, mas deve incluir os objetivos, os valores e as crenças do paciente, isto é, as coisas pelas quais se determina se a decisão vale a pena do ponto de vista dele. Para diminuir a influência de julgamentos de valor de quem cuida ou de uma terceira parte, para proteger a autonomia do paciente e evitar abusos unilaterais, é que se propõe que o critério da futilidade seja institucionalizado em normas hospitalares ou comitês de ética. [12]

Embora interessante, acatar essa pretensão sem nenhum debate pode ocasionar um aspecto que antes já se criticou: definir em norma critérios de morte, definir o que é tratamento fútil. Ou seja, é uma incessante busca em se deixar absolutamente tudo tutelado em regras, subsumindo-se o caso à norma, para se dizer se aquele tratamento é ou não necessário. Ademais, se essa decisão couber à instituição, de nada mais serve o respeito à autonomia do paciente, as diferenças entre os hospitais e seus respectivos comitês e limita-se o próprio direito do paciente em decidir que quer sim o tratamento, mesmo que não traga mais nenhum resultado. [13]

Diante disso é que se pode afirmar que iniciado o processo de morrer, algumas intervenções terapêuticas já não serão mais úteis. Pelo contrário, agravarão ainda mais o estado de agonia do paciente e daqueles que com ele vivem o processo de dizer adeus à vida. Destarte, no nível de compreensão da distanásia há um consenso no sentido de que se deve rejeitar um tratamento que se tornou fútil ou inútil, porque não prolonga uma espera de cura, mas adia e mantém aceso um doloroso processo de morrer.

Por essa razão, é que aqui se propõe refletir se, diante da obstinação terapêutica, que apenas prolonga uma vida biológica, que muitas vezes já não é mais considerada digna de ser vivida pelo próprio sujeito autônomo, como deve ser a conduta médica e humana no sentido de se garantir uma terminalidade com sentido, razão pela qual, surge o debate sobre a eutanásia e a ortotanásia.

É tão desafiadora a situação que Volnei Garrafa e Leo Pessini enumeram dez questões éticas que devem ser debatidas: [14]

1) a distinção entre o conceito de eutanásia e distanásia;

2) o conceito de distanásia;

3) intervenções tecnocientíficas que encaram a morte como uma doença para a qual tem-se que achar cura;

4) absolutização da dimensão biológica que sacrifica a dignidade humana;

5) visão cristã dos conceitos de vida, dor e sofrimento humanos;

6) quando a cura não é possível a continuação do cuidado é uma necessidade imperiosa;

7) cuidados paliativos;

8) intervenções pedagógico-educacionais;

9) ousar numa perspectiva bioética de cunho libertário;

10) a sabedoria de viver a própria morte com dignidade.

A definição de eutanásia passou por uma evolução semântica ao longo dos séculos. O significado etimológico dessa palavra é a morte boa, sem dores ou angústia. Esse conceito clássico postula retirar a vida do ser humano por considerações humanitárias para a pessoa e para a sociedade. [15]

McMahan argumenta que em determinados casos de eutanásia a morte seria benéfica e não prejudicial, de modo que a eutanásia ativa deveria, em geral, ser melhor ou mais imperativa que a eutanásia passiva. Para este autor, supor o contrário implica divorciar a distinção entre matar e deixar morrer de sua origem na distinção entre fazer e permitir, e tratar a proibição geral de matar como um tabu, e não como uma obrigação moral racional que possui exceções inteligíveis. [16]

A compreensão da qualidade de vida e da autonomia do processo de morrer ajuda a superar a excessiva medicalização do morrer e a sua centralização no médico. A progressiva tecnificação da medicina dificulta a compreensão da dimensão humana do processo de morrer, transformando-o em um problema técnico que se expressa justamente na eutanásia. [17] Consoante Pessini, a medicina paliativa afirma a vida e reconhece que o morrer é um processo normal de viver. Não busca nem acelerar nem retardar a morte. Seria o cuidado do paciente cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Assim, busca-se o controle da dor e de outros sintomas, o cuidado com os problemas de ordem psicológica, social e espiritual, logrando-se a melhor qualidade de vida possível para o paciente e sua família. [18]

Logo, esse compromisso de promover o bem ao paciente crônico e terminal desenvolve não apenas um conceito de saúde, mas a criação da ideia de ortotanásia, que é justamente essa arte de bem morrer, como se colocou antes. Ou seja, garante-se a morte digna sem cometer os excessos propostos pela distanásia. A ortotanásia permitirá ao doente e sua família o enfrentamento tranqüilo da morte. Por essa razão, é que se mantém a crítica no sentido de que não pode o direito querer tutelar a definição de morte por um critério único e positivado, pois, mais do que uma exegese, a morte é uma questão de sentido de vida, razão pela qual hodiernamente se caminha na defesa da ortotanásia como esse ideal, a garantir dignamente o último ato de viver.

Na circunstância da terminalidade da vida, a ortotanásia mostra-se como um caminho ainda a ser bastante refletido, no sentido de se deixar de intervir agressivamente para prolongamento da vida, pois, mais do que não alcançar a cura, apenas prolonga o sofrimento de viver, sem dar um sentido para a morte do sujeito, que é obrigado a dar adeus com dor e não com dignidade. Não se discute a moralidade de se desligar ou não um aparelho, discute-se se não é correto garantir que o ser humano despeça-se de sua existência sereno de que viveu dignamente.

Deve-se assimilar o cuidado da vida humana, como um legítimo ato de amor, de modo que a experiência de se viver a morte signifique um crescimento de vida para aqueles que acompanham os instantes finais de um paciente cuja situação não representa mais nenhuma resposta a tratamentos médicos. Ou seja, ao se encarar de frente o momento final, que isso se dê de forma digna, que o sujeito, norte axiológico do ordenamento jurídico, tenha o direito de viver dignamente a sua morte, pois, dizer adeus nada mais é do que uma sutil arte a ser vivida.

Notas e Referências:

[1] JUNGES, Roque. Bioética: hermenêutica e casuística. Edições Loyola: São Paulo, 2006.

[2] BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. PESSINI, Leo. Problemas atuais de bioética. 5ªed. Edições Loyola: São Paulo, 2000. Estes autores referem, ainda, que no caso do Brasil deve-se incluir a problemática social da fome como causadora da morte. p.251.

[3] JONAS, Hans. Técnica, medicina y ética: sobre la práctica del principio de responsabilidad. 1ª ed. Paidós: Barcelona, Espanha, 1997.p.159.

[4] Referências efetuadas com base em BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. PESSINI, Leo. Op. cit. p.253.

[5] Ibidem. p.254.

[6] COHEN, Cláudio. A bioética e o início da vida in MIGLIORE, Alfredo Domingues Barbosa et al (coordenadores). Dignidade da vida humana. São Paulo: LTR, 2010.p.61.

[7] BAUMAN, Zygmunt. Medo líquido. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2008.p.44 e 45.

[8] Ibidem. p.59. Bauman coloca que se a expectativa da imortalidade enfatiza a importância e a potencialidade da vida mortal, embora reconhecendo a iminência da morte corpórea, a desconstrução da morte, paradoxalmente, intensifica o grau de terror da morte e eleva drasticamente a potência destrutiva desta, mesmo quando aparentemente questiona sua iminência. Em vez de suprimir a consciência da inevitabilidade da morte e libertar a vida dessa pressão, torna mais ubíqua e importante do que nunca a presença da morte na vida.

[9] HEIDEGGER, Martin. Ser e tempo. 3ª Ed. São Paulo: Vozes, 2008. p.320 et seq.

[10] BEAUCHAMP, Tom. CHILDRESS, James. Princípios de ética biomédica. São Paulo: Edições Loyola, 2002.p.212.

[11] Ibidem. p.150.

[12] Ibidem. p.161.

[13] Leo Pessini relata o exemplo de uma situação em que um tratamento pode ser fútil a longo prazo, mas benéfico para o paciente a curto prazo. Um paciente terminal de carcinoma disseminado pode querer viver para ver uma bisneta recém-nascida, ou que está se formando na faculdade, ou dizer um adeus final à sua família. Ele pode desejar que a vida seja prolongada por um tratamento de antibiótico para uma pneumonia ou por diálise renal. Tratar a pneumonia ou a diálise renal seria fútil para a cura do câncer, mas não para atingir um benefício para o paciente. Por razões similares, uma paciente pode pedir para ser ressuscitada ou transfundida várias vezes. Ibidem. p.171.

[14] GARRAFA, Volnei. PESSINI, Leocir. Bioética: poder e injustiça. São Paulo: Edições Loyola, 2003.

[15] BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. PESSINI, Leo. Problemas atuais de bioética. 5ªed. Edições Loyola: São Paulo, 2000. p.295.

[16] McMAHAN, Jeff. A ética no ato de matar: problemas às margens da vida. Porto Alegre: Artmed, 2011.p.483. Vai dizer o autor que, se por exemplo, a razão para não se matar as pessoas derivar de uma exigência de respeito por elas, deve-se tentar evitar que a aversão a atos errados de matar se estenda aos casos em que matar seria compatível com o respeito por uma pessoa, e talvez até mesmo exigido pelo respeito a ela. Assim sendo, considera que a eutanásia ativa pode ser sim considerada um caso desse tipo.

[17] JUNGES, Roque. Bioética: hermenêutica e casuística. São Paulo: Edições Loyola, 2003. p.201.

[18] PESSINI, Leocir. Distanásia: até quando prolongar a vida? São Paulo: Edições Loyola, 2001. p.209.

BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. PESSINI, Leo. Problemas atuais de bioética. 5ªed. Edições Loyola: São Paulo, 2000.

BAUMAN, Zygmunt. Medo líquido. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2008.

BEAUCHAMP, Tom. CHILDRESS, James. Princípios de ética biomédica. São Paulo: Edições Loyola, 2002.

COHEN, Cláudio. A bioética e o início da vida in MIGLIORE, Alfredo Domingues Barbosa et al (coordenadores). Dignidade da vida humana. São Paulo: LTR, 2010.

GARRAFA, Volnei. PESSINI, Leocir. Bioética: poder e injustiça. São Paulo: Edições Loyola, 2003.

HEIDEGGER, Martin. Ser e tempo. 3ª Ed. São Paulo: Vozes, 2008.

JONAS, Hans. Técnica, medicina y ética: sobre la práctica del principio de responsabilidad. 1ª ed. Paidós: Barcelona, Espanha, 1997.

JUNGES, Roque. Bioética: hermenêutica e casuística. Edições Loyola: São Paulo, 2006.

McMAHAN, Jeff. A ética no ato de matar: problemas às margens da vida. Porto Alegre: Artmed, 2011.

PESSINI, Leocir. Distanásia: até quando prolongar a vida? São Paulo: Edições Loyola, 2001. p.209.

Guilherme Wunsch é formado pelo Centro Universitário Metodista IPA, de Porto Alegre, Mestre em Direito pela Unisinos e Doutorando em Direito pela Unisinos. Durante 5 anos (2010-2015) fui assessor jurídico da Procuradoria-Geral do Município de Canoas. Atualmente, sou advogado do Programa de Práticas Sociojurídicas – PRASJUR, da Unisinos, em São Leopoldo/RS; professor da UNISINOS; professor da UNIRITTER e professor convidado dos cursos de especialização da FADERGS, FACOS, FACENSA E IDC.