A Saúde Suplementar está regulada pela teoria dos contratos e influenciada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, há a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que fixa um rol de procedimentos e serviços mínimos de prestação pelas operadoras de planos de saúde. O Superior Tribunal de Justiça – STJ entende que tal rol é exemplificativo, razão pela qual é possível a condenação do plano a prestação não prevista[1].

Neste contexto, é interessante verificar como fica a situação em que a operadora é condenada a custear um tratamento que não tem comprovação científica de eficácia e de efetividade (ou seja, de desfecho útil ao paciente)?

Geralmente, é a própria operadora que custeia sem poder discutir a responsabilidade pelo insucesso.

Assim, tal ponto pode ser alterado a partir de uma nova visão: o pagamento por resultados (ou cláusula de desempenho ou risco do compartilhamento), em que a operadora somente pagará o tratamento se houver demonstração de resultado positivo ao usuário. Caso contrário, a responsabilidade pelo custo será exclusiva do laboratório farmacêutico.

No âmbito da Saúde Pública, tal modelo já é adotado em vários países, como Itália, Portugal, entre outros. No Brasil também já há experiência para o tratamento de atrofia muscular espinhal (nusinersena)[2].

Três são as grandes vantagens deste procedimento: amplia a possibilidade de acesso da população a novos tratamentos; dilui o risco pelo ônus decorrente do insucesso do resultado e também permitir maior previsibilidade atuarial da operadora.

Resta saber, contudo, como implementar tal modelo. Exigência de lei, previsão contratual ou liberalidade da indústria farmacêutica?

Trata-se, portanto, de uma ótima alternativa para avançar na construção de um modelo de Saúde Suplementar mais eficiente, honesto, seguro e financeiramente sustentável.

Notas e Referências

[1] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial n. 1405622/SP. 4 Turma. Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA. Decisão de 08/04/2019. DJe 16/04/2019.

[2] SCHULZE, Clenio Jair. Cláusula de desempenho na incorporação de tecnologias em saúde. In Empório do Direito. 6 Mai. 2019. Disponível em: https://emporiododireito.com.br/leitura/clausula-de-desempenho-na-incorporacao-de-tecnologias-em-saude. Acesso em: 9 Mai.2019.