Coordenação da Coluna: Associação Mineira de Professores de Direito Civil
O que se entende por teste de desafio humano?
Os testes de desafio humano, também conhecidos como estudos de desafio humano ou estudos de infecção controlada, já estão presentes na comunidade científica há séculos, todavia, tornaram-se mais evidentes e debatidos a partir da pandemia de COVID-19, tendo em vista a urgente necessidade de desenvolvimento de vacinas de maneira célere.
Testes de desafio humano são caracterizados pela infecção intencional de voluntários, em um ambiente em que os riscos são controlados e minimizados, com a finalidade de estudar e analisar doenças, bem como desenvolver e testar medicamentos e vacinas, em um pequeno número de participantes que aceitem, de maneira livre e esclarecida, fazer parte da pesquisa (JAMROZIK; SELGELID, 2020).
Assim, podem ser entendidos como uma metodologia de pesquisa com seres humanos na qual se estabelece uma doença como objeto de estudo, buscando produzir vacinas ou medicamentos capazes de combater seu patógeno causador. Nesse sentido, o patógeno (v.g. uma versão do desafio com o vírus SARS-COV-2) é introduzido no candidato da pesquisa para a testagem da eficácia da vacina produzida. Os resultados são analisados pela equipe e acompanhados durante todo o tempo, em local apropriado para a realização dos estudos.
Nesse sentido, qual seria a principal diferença para os demais métodos de desenvolvimento de vacinas? No método padrão, os voluntários são divididos em dois grupos: um que receberá a vacina candidata e outro que receberá placebo, sempre que possível, de maneira randomizada. Posteriormente, os participantes voltam às suas rotinas e são acompanhados pelos pesquisadores, de forma que a análise dos resultados dependerá da eventual contaminação dos grupos e a comparação entre os resultados obtidos, avaliando-se, assim, a eficácia da vacina. Por essa razão, são caracterizados pela grande quantidade de participantes necessários (milhares a dezenas de milhares), haja vista a possibilidade de muitos não serem contaminados naturalmente. Assim, o resultado tende a ser mais demorado. Em média, vacinas levam cerca de dez anos para serem desenvolvidas na fase clínica. Até a pandemia de COVID-19, a vacina com o desenvolvimento mais rápido havia sido para a caxumba, a qual levou cerca de quatro anos (BONELLA, 2020).
A grande vantagem de se utilizar a metodologia dos testes de desafio humano se refere aos potenciais benefícios à saúde pública e à coletividade, uma vez que permite a compreensão da doença e o desenvolvimento de vacinas em uma velocidade muito maior em comparação com os métodos tradicionais de pesquisa, desenvolvimento e testagem de vacinas, os quais devem passar por diversas etapas e fases rigorosas, o que leva a um processo extremamente longo e moroso.[i] O desenvolvimento mais rápido de vacinas significa, em última instância, que mais vidas poderão ser salvas, justificando, assim, especialmente em cenário pandêmicos, a mitigação dos rígidos critérios estabelecidos nos tradicionais estudos clínicos de vacinas.
O problema do dano intencional
Para se compreender os testes de desafio humano é fundamental ressaltar os riscos potenciais aos quais os candidatos são expostos ao aderirem à pesquisa. O principal risco dos estudos de desafio humano diz respeito à infecção intencional dos voluntários, o que parece atentar, em uma primeira análise, ao princípio da beneficência e não-maleficência, tão relevantes no paradigma da bioética principialista e que fundamentam muitas das normas jurídicas acerca de pesquisas com seres humanos e uso do corpo humano.
Pegue-se, por exemplo, o estudo de desafio com o vírus SARS-COV-2, aprovado pelo Reino Unido em 2021. Nesse caso, o vírus causador da COVID-19 é intencionalmente injetado no participante, enfrentando a possibilidade de ter como consequência todos os riscos que a própria doença traz. Há uma grande lista de possíveis danos causados pelo coronavírus, entre eles pode-se mencionar: danos aos pulmões, coração, sistema nervoso, agravados quando se trata de uma pessoa com comorbidades, por exemplo diabetes, hipertensão e outros. Ainda, os danos podem não ser apenas momentâneos, mas podem gerar, eventualmente, consequências de longo prazo, como cegueira, deficiência no paladar ou olfato ou deficiências físicas. Além disso, há a possibilidade de óbito, apesar de todo o cuidado ofertado pela equipe pesquisadora.
Contudo, dados preliminares do surto na China, ainda em 2020, já indicavam que pessoas jovens teriam apenas 0.03% de risco de mortalidade e 1% de risco de hospitalização – o que foi comprovado por estudos posteriores. Assim, mesmo no caso da COVID-19, os riscos seriam mínimos se as pesquisas fossem realizadas com pessoas jovens, saudáveis e sem comorbidades – ainda que tal escolha cause um problema de generalização dos resultados, o que demandaria, nesse sentido, testes de fase três com um número maior e mais variado de participantes (ROSENHECK, 2022).
Comparado com a doação in vivo de um rim, por exemplo, os estudos de desafio humano apresentam diversas semelhanças. A doação de um rim é um procedimento arriscado (1 morte em 3.400), todavia, se realizado de maneira autônoma e altruísta, é considerado como eticamente aceitável. Nesse sentido, a referida doação é muito mais arriscada do que ser parte de um teste de desafio humano para COVID-19, no qual o risco de morte foi estimado, em um estudo, como sendo 1 em cada 40.000 e, em outro estudo, como somente 1 em 125.000 (BONELLA; SINGER, 2021).
Embora os danos possam ser controlados, discute-se também sobre a violação da dignidade humana, não somente pela causação intencional de danos, mas também pelo tratamento dos participantes como meros objetos de estudo, o que aponta à uma objeção deontológica, de matriz kantiana. Não obstante tal posicionamento, cabe questionar se os testes de desafio humano realmente representam, necessariamente, uma violação à dignidade da pessoa humana. Para analisar tal objeção, serão explorados os direitos da personalidade, uma vez que representam o desdobramento mais imediato da dignidade humana no âmbito do direito privado.
Os direitos de personalidade e os testes de desafio humano
A ideia original dos direitos da personalidade está intrinsecamente vinculada ao pensamento jusnaturalista, baseada na ideia de direitos inatos ao ser humano. No entanto, atualmente, com o declínio do conceito de direitos naturais, a ascensão do Estado Democrático de Direito que tem como pressuposto a pluralidade de compreensões axiológicas, e a compreensão da pessoa como processo eternamente inacabado, pode-se dizer que a proteção dos direitos da personalidade deve ser fundamentada na autonomia. Não há pessoa sem autonomia, de tal forma que se entende que a dignidade humana só é devidamente implementada no Estado Democrático de Direito quando há o respeito à autonomia privada (SCHREIBER, 2013; STANCIOLI, 2010).
Assim, pode-se afirmar que os direitos da personalidade são aqueles que possibilitam e protegem o livre desenvolvimento da pessoa enquanto ser criativo, autônomo e digno. Por meio da proteção e do exercício desses direitos, estabelece-se uma esfera intangível para que cada pessoa se torne o que escolha ser, partindo de concepções autênticas de vida boa em busca da afirmação de identidades pessoais (STANCIOLI, 2010).
Os direitos da personalidade, em sua concepção naturalista, são compreendidos como direitos essenciais e intrínsecos à condição humana, possuindo particularidades que os colocariam em posição singular no ordenamento jurídico brasileiro. Nesse sentido, seriam considerados absolutos, inalienáveis e irrenunciáveis – embora haja divergências teóricas em relação a esses atributos, incluindo o debate sobre a autonomia individual em contraposição à irrenunciabilidade de tais direitos (BITTAR, 2015).
A partir dessa concepção, a literatura propõe uma distribuição desses direitos em três categorias gerais (BITTAR, 2015): os direitos referentes à integridade física; os direitos à integridade psíquica; os direitos à integridade moral. Os primeiros são referentes aos componentes da estrutura humana (o corpo, os órgãos, os membros); o segundo diz respeito aos elementos da personalidade (a liberdade, intimidade, sigilo); e o último é relativo a atributos valorativos da pessoa na sociedade (o patrimônio moral, a honra, a identidade).
Nesse sentido, o direito à integridade física se destaca no debate proposto, uma vez que estão intimamente ligados à discussão bioética em relação aos testes de desafio humano, envolvendo o consentimento e a valoração do próprio corpo. À primeira vista, os testes de desafio humano podem ser compreendidos como uma violação à integridade corporal, já que causam danos ao corpo de uma pessoa, por meio a infecção intencional e controlada de um patógeno. Seria o consentimento informado do participante da pesquisa suficiente para afastar a suposta violação do direito à integridade física?
Cabe recordar que o art. 11 do Código Civil dispõe que os direitos da personalidade são intransmissíveis e irrenunciáveis, não podendo o seu exercício sofrer limitação voluntária. Em posição ainda mais restritiva, o art. 13 prevê que é defeso o ato de disposição do próprio corpo, quando importar diminuição permanente da integridade física, ou contrariar os bons costumes. Contudo, se interpretados de maneira literal, os direitos da personalidade seriam grilhões para o livre desenvolvimento da personalidade. Se não há uma única maneira de se fazer pessoa, se a pessoalidade se constrói de maneira autêntica por cada indivíduo na construção e escolha dos valores que lhes são mais caros, não faz sentido compreender os direitos da personalidade de maneira tão restritiva, sob pena de se aniquilar a própria possibilidade de emergência da pessoalidade.
Ademais, se interpretados a partir dessa perspectiva limitante, condutas corriqueiras como colocar próteses estéticas, furar brincos e piercings, realizar tatuagens, participar de lutas de artes marciais, trabalhar em empregos com alto risco de dano, ou mesmo participar de pesquisas cientificas, mesmo fora dos estudos de desafio humano, seriam compreendidos como condutas ilícitas. Portanto, faz-se necessário evidenciar e defender uma nova noção do direito à integridade física.
Integridade física ou livre uso do corpo?
Os direitos da personalidade estão diretamente ligados à autonomia como uma manifestação da liberdade, o que contrasta com a ideia da irrenunciabilidade, a qual limita a capacidade de abdicar a esses direitos por vontade própria. Neste sentido, o poder de fazer escolhas com o próprio corpo seria limitado pelo Estado/Direito, de maneira verticalizada e desarrazoada. A quem deve recair o direito de usar o próprio corpo de maneira livre e consciente? Aqui, defende-se que somente a própria pessoa pode decidir os usos legítimos da sua corporeidade, desde que exercido de maneira livre e esclarecida, sem causar danos a terceiros, não cabendo ao Estado, a entidade religiosas ou políticas estabelecer esses limites (LARA, 2014).
Ao longo da história, muitas vezes fundamentado em bases religiosas, o controle do corpo foi utilizado para restringir a subjetividade do indivíduo. Práticas como a repressão da sexualidade, imposição de estereótipos e marginalização das mulheres eram maneiras socialmente estabelecidas de controlar as pessoas por meio de seus corpos, associando o corpo ao sagrado e a sua transgressão ao pecado. Todavia, com a modernidade, o corpo passou a representar a pessoalidade e a identidade, levando o Direito a buscar uma nova base jurídica para a proteção da integridade física. O corpo, nesse sentido, passa a ser compreendido como o suporte para o exercício dos direitos da personalidade. Trata-se da maneira com que a pessoa se apresenta ao mundo (STANCIOLI; CARVALHO, 2011).
A autonomia sobre o próprio corpo é um tema significativo em várias áreas, especialmente na interseção entre direito, ética e medicina. Questões como doação de órgãos, “barrigas de aluguel” e testes de desafio humano representam temas sensíveis tanto para a ciência, quanto para a ética, indo além das disposições legais e enfrentando uma variedade de interpretações que buscam equilibrar integridade física, autonomia corporal, comercialização do corpo, dentre outros argumentos que permeiam esse debate.
Argumenta-se, contudo, que na tensão entre integridade física e liberdade sobre o corpo, a balança deverá pender para a autonomia corporal sempre que se tratar de um uso pessoal, discernido, sem impactos a terceiros. Por outro lado, a integridade física deve ser compreendida como uma esfera de proteção contra usos e transgressões corporais realizados por terceiros sem o devido consentimento da pessoa.
Os testes de desafio humano e a ética de pesquisa com seres humanos
As pesquisas com seres humanos são imprescindíveis para o avanço científico e para o desenvolvimento de tratamentos médicos, terapias e tecnologias. No entanto, essas pesquisas fomentam debates morais e sociais, sendo necessária uma regulamentação jurídica acerca do tema, a fim de garantir a ética, a segurança e os direitos dos participantes.
A Declaração de Helsinque, por exemplo, pensada a partir do Código de Nuremberg, regulamenta pesquisas com seres humanos em nível internacional, tendo sido adotada pela Associação Médica Mundial em 1964 e passando por revisões ao longo dos anos. O documento estabelece princípios éticos que devem orientar a pesquisa com seres humanos, como o respeito à autonomia dos participantes, avaliação dos riscos e benefícios da pesquisa e a revisão dos comitês de ética de pesquisa. O objetivo desta padronização de condutas é manter um equilíbrio entre o avanço científico e a proteção da dignidade e integridade dos participantes da pesquisa (TOMASEVICIUS FILHO, 2015).
No Brasil, a regulamentação das pesquisas com seres humanos encontra sua base normativa na resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, a qual estabelece diversas diretrizes que devem ser observadas. Dentre elas, destacam-se: (i) o respeito ao participante da pesquisa em sua dignidade e autonomia, reconhecendo sua vulnerabilidade, assegurando sua vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesquisa, por intermédio de manifestação expressa, livre e esclarecida; (ii) a ponderação entre riscos e benefícios, tanto conhecidos como potenciais, individuais ou coletivos, comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos; (iii) a garantia de que danos previsíveis serão evitados; (iv) a relevância social da pesquisa, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio humanitária. Além disso, a Resolução estabelece um eficaz sistema de regulação e fiscalização das pesquisas com seres humanos, por meio do sistema CEP (Comissão de Ética em Pesquisa) e CONEP (a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa), o que traz uma garantia de que as diretrizes serão observadas.
Sendo assim, o compromisso com a ética na pesquisa com seres humanos é essencial para assegurar que o processo científico seja alcançado de maneira responsável e respeitosa. Dessa forma, o respeito à integridade, à autonomia e à dignidade dos participantes deve ser a base de todos os estudos de desafio humano, os quais não estão proibidos a partir das normas brasileiras e internacionais sobre ética em pesquisa – desde que realizados de acordo com parâmetros éticos.
Os testes de desafio humano violam os direitos da personalidade?
A partir de tudo que foi exposto, pode-se concluir que os testes de desafio humano não violam, necessariamente, os direitos da personalidade. O fato de haver uma infecção intencional e controlada em participantes que escolheram de maneira voluntária fazerem parte da pesquisa não a torna, por si só, ilegal ou imoral. Nesse sentido, basta recordar que há várias práticas chanceladas pelo direito que envolvem a causação intencional de danos à pessoa, inclusive com riscos potenciais maiores, tal como a doação de órgãos e tecidos humanos. Contudo, como deve acontecer em toda e qualquer pesquisa científica envolvendo seres humanos, deve haver rígidos parâmetros éticos, além de uma regulamentação e fiscalização robustas.
Em primeiro lugar, o consentimento informado é o pressuposto para qualquer pesquisa envolvendo seres humanos. Os participantes devem ser capazes de manifestar um consentimento livre e esclarecido, sendo plenamente informados, de maneira adequada, sobre os riscos aos quais serão expostos. No caso dos testes de desafio humano, deve haver uma preocupação especial com a compreensão do estudo, especialmente por envolver a infecção intencional de um patógeno. Assim, os candidatos devem ter a plena compreensão sobre como serão realizados os testes e os riscos potenciais, evitando-se que o indivíduo se candidate por desinformação.
Para além do consentimento informado, podem ser apontados como critérios ético-normativos basilares para a realização de testes de desafio humano, tal como apontado por Ben Bambery e colegas (2016): (i) racionalidade científica, no sentido de que as pesquisas tragam conhecimentos relevantes para área de estudo; (ii) ausência de alternativas, entendida como a impossibilidade de que outros métodos de pesquisa sejam utilizados com a mesma eficácia; (iii) ponderação entre os benefícios e danos, levando em consideração que os danos devem ser minimizados e analisados casuisticamente, e os benefícios devem ser compreendidos em uma perspetiva social e coletiva; (iv) seleção adequada dos participantes, por exemplo, no caso da COVID-19, escolhendo jovens adultos, capazes e sem comorbidades; (v) compensação dos danos eventualmente causados; (vi) publicidade e transparência do estudo à população, evitando-se, assim, uma compreensão pública equivocada e adversa à pesquisa e, por fim, (vii) a fiscalização e revisão independente por agências reguladoras e comitês de ética em pesquisa.
Assim, embora controversos, os testes de desafio humano têm sido usados há mais de um século e têm contribuído de maneira decisiva para o desenvolvimento de vacinas e terapêuticas para diversas doenças, como varíola, malária, dengue, cólera, dentre outras (JAMROZIK; SELGELID, 2021). Desse modo, balizadas por uma racionalidade ética, é plenamente possível que os testes de desafio humano sejam realizados de maneira licita, sem a violação dos direitos da personalidade.
Notas e referências
BAMBERY, Ben et al. Ethical criteria for human challenge studies in infectious diseases. Public Health Ethics, vol. 9, n. 1, p. 92–103, 2016.
BITTAR, Carlos Alberto. Os Direitos da personalidade. São Paulo: Saraiva, 2015.
BONELLA, Alcino Eduardo. A ética dos testes clínicos de desafio humano na avaliação de vacinas e tratamentos para a COVID-19. In: TAUCHEN, Jair CASTANHEIRA, Nuno, OLIVEIRA, Nythamar de (Org.), Bioethics & Neuroethics in global pandemic times, p. 15-30. Porto Alegre: Editora Fundação Fênix, 2020.
BONELLA, Alcino Eduardo; SINGER, Peter. Infectar voluntários é eticamente aceitável e pode acelerar produção de vacinas contra Covid-19. Folha de São Paulo, 31 jul. 2021.
JAMROZIK, Euzebiusz; SELGELID, Michael. COVID-19 human challenge studies: ethical issues. Lancet Infect Dis, p. 1-6, 2020.
JAMROZIK, Euzebiusz; SELGELID, Michael J. Human challenge studies in endemic settings: ethical and regulatory issues. Gewerbestrasse: Springer, 2021.
LARA, Mariana. O direito à liberdade de uso e (auto) manipulação do corpo. Belo Horizonte: Editora D’Plácido, 2014.
ROSENHECK, Mabel. Risk, benefit, and social value in Covid-19 human challenge studies: pandemic decision making in historical context. Monash Bioethics Review, vol. 40, p. 188-213, 2022.
SCHREIBER, Anderson. Direitos da personalidade. São Paulo: Atlas, 2013.
STANCIOLI, Brunello. Renúncia ao exercício de direitos da personalidade (ou como alguém se torna o que quiser). Belo Horizonte: Del Rey, 2010.
STANCIOLI, Brunello; CARVALHO, Nara Pereira. Da integridade física ao livre uso do corpo: releitura de um direito da personalidade. In: Ana Carolina Brochado Teixeira; Gustavo Pereira Leite Ribeiro (Org.). Manual de Teoria Geral do Direito Civil, p. 267 – 285. Belo Horizonte: Del Rey, 2011.
TOMASEVICIUS FILHO, Eduardo. O Código Civil Brasileiro na disciplina da pesquisa com seres humanos. Revista de Direito Sanitário, vol. 16, n. 2, p. 116-146, 2015.
[i] Há duas fases pré-clínicas, uma in vitro (com células) e uma in vivo (com animais), e 4 fases clínicas com seres humanos. A fase 1, com alguns poucos a dezenas de voluntários saudáveis, para testar a toxicidade e tolerância a dose para prosseguir com os testes de modo seguro; a fase 2, com dezenas a centenas de voluntários, população alvo do fármaco, para testar a produção de anticorpos; a fase 3, a mais importante, com milhares a dezenas de milhares de voluntários, e estudos randomizados e controlados, para se testar de fato a segurança e eficácia do produto. Há ainda uma fase 4, a monitoração ou pesquisas sobre o fármaco após a liberação oficial para uso populacional, especialmente acerca de efeitos adversos (fármaco-vigilância), novos estudos, aplicações e comparações com outros medicamentos, nesse cenário de larga escala e de vida real. (BONELLA, 2020, p. 16).
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