O Tribunal de Justiça de Pernambuco[1] decidiu que as operadoras de plano de saúde também podem ser responsáveis pelas despesas com educação de pessoas com Transtorno de Espectro Autista – TEA.
Não há dúvida sobre a importância da tutela adequada, especialmente das crianças. Contudo, não se pode confundir direito à saúde com direito à educação.
Os fundamentos que desobrigam o sistema de saúde suplementar a pagar despesas em educação são os seguintes:
a) a relação jurídica entre operadora de plano de saúde e usuário é distinta da relação entre escola e aluno;
b) o direito da saúde (suplementar) tem regime jurídico próprio e distinto do direito da educação;
c) a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulou apenas a tutela da saúde na Resolução Normativa 539/2022[2], não tratando de obrigações sobre direito da educação;
d) o Enunciado 91 da Jornada da Saúde do Conselho Nacional de Justiça prevê que “O cumprimento de pleito judicial que vise à prestação de ação ou serviço exclusivo da educação não é de responsabilidade do Sistema Único de Saúde – SUS.”[3] O mesmo raciocínio também se aplica para a saúde suplementar;
e) o Superior Tribunal de Justiça tem decisão desobrigando a operadora de plano de saúde: “[…] Acompanhamento terapêutico em sala de aula. Afastamento. Educação da requerente que foge do escopo do contrato de plano de saúde. Entendimento que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.”[4]
f) a Lei 12.764/2012 (artigo 3º, parágrafo único) prevê que a pessoa com transtorno de espectro autista possui direito a acompanhante especializado no seu ambiente escolar, mas não fixa a obrigação para a operadora de plano de saúde.
Notas e referências
[1] “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único.” [grifado] Brasil. Tribunal de Justiça de Pernanbuco. Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, Relator: Des. Tenório dos Santos, 26 Jul. 2022. Disponível em https://www.tjpe.jus.br/-/tjpe-julga-iac-e-fixa-teses-juridicas-que-obrigam-os-planos-de-saude-a-custear-o-tratamento-multidisciplinar-de-pessoas-com-autismo-abrangendo-metodos. Acesso em: 13 Ago 2023
[2] RN ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022: “Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."
[3] BRASIL. Conselho Nacional de Justiça. Jornada da Saúde. Disponível em: https://www.cnj.jus.br/wp-content/uploads/2023/06/todos-os-enunciados-consolidados-jornada-saude.pdf. Acesso em: 13 Ago. 2023,
[4] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. REsp 2065124, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Brasília, 25 de abril de 2023. No mesmo sentido: REsp 2036745, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Brasília 03/05/2023.
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