O impacto atuarial é um importante pressuposto a ser considerado nas decisões judiciais sobre saúde.

No âmbito da saúde pública o tema possui menor relevância, pois: a) não está fixado na Lei 8080/90 (especialmente no artigo 19-Q) e; b) existe a possibilidade de suplementação orçamentária, alocação extraordinária de recursos, entre outros mecanismos.

Já na saúde suplementar a observância do impacto atuarial é uma ordem imperativa, tendo em vista que: a) o requisito está previsto no artigo 10-D, §3º, inciso III, da Lei 9.656/98; b) há a determinação do Supremo Tribunal Federal – STF na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.088/DF; c) a sustentabilidade é um pressuposto da atividade econômica[1]; d) não há fonte alternativa de recursos.

Portanto, o impacto atuarial deve ser objeto de discussão nos processos judiciais sobre saúde suplementar em que se debate a possibilidade de novas coberturas assistenciais.

Sobre o ônus da prova no processo judicial é importante mencionar que antigamente era possível afirmar que apenas à operadora de plano de saúde caberia a prova sobre a sua situação financeira (pois o consumidor não possuía tais informações).

Contudo, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar possui o dever normativo de fazer o controle das informações econômico-financeiras de todas as operadoras de plano de saúde do Brasil. E tais informações são públicas e divulgadas trimestralmente no Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar disponível no portal da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/ans-divulga-dados-economico-financeiros-relativos-ao-3o-trimestre-de-2023).

Assim, é permitido que qualquer pessoa e membros da Advocacia, do Ministério Público, da Defensoria Pública e também do Poder Judiciário acessem as informações para verificar se é possível atribuir ou não à operadora a cobertura da terapia, da tecnologia ou do produto judicializado.

Trata-se, portanto, de análise indispensável para qualificar o processo judicial, garantir o direito do usuário (em caso de viabilidade atuarial) ou preservar a sustentabilidade da operadora (em caso de impossibilidade atuarial).

 

Notas e referências

[1]     SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. Ação Direta de Inconstitucionalidade - ADI 7376, Relator Ministro Gilmar Mendes, decisão entre 18/08/2023 e 25/08/2023.

 

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