Questão importante reside em saber se é possível ajuizar uma ação judicial em face dos entes públicos e das operadoras de planos de saúde sem o prévio requerimento administrativo.
Ou seja, o cidadão pode processar judicialmente a União, o Estado, o Município ou o plano de saúde sem mesmo pedir diretamente a eles o tratamento indicado por seu médico assistente?
A resposta é negativa.
Trata-se do chamado interesse processual para ingressar judicialmente. Vale dizer, para acionar o Poder Judiciário é indispensável haver uma negativa administrativa (ou mora injustificada).
Qual é a finalidade do pedido administrativo? Dar ciência da existência do interesse no tratamento e, principalmente, permitir que o ente público (ou o plano de saúde) verifique se há medicamento ou tecnologia em saúde eficaz passível de ser entregue sem a necessidade de provocação do Judiciário.
É que podem existem várias alternativas para o caso clínico. Portanto, antes do ingresso na via judicial, devem ser encontradas todas as possibilidades existentes para a solução do problema em saúde.
Sobre este tema, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região – TRF4 proferiu recente decisão afirmando a necessidade do prévio requerimento administrativo a fim de permitir a verificação da possibilidade de substituição por outro tratamento com a mesma eficácia já incorporado. A ementa da decisão foi assim redigida:
ADMINISTRATIVO. MEDICAMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA AO LUPUS. DESNECESSIDADE DO FÁRMACO. ALTERNATIVAS NO SUS. EXISTÊNCIA. SUPERIORIDADE DO TRATAMENTO PROPOSTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.
Para fazer jus ao recebimento de medicamentos fornecidos por entes políticos, deve a parte autora comprovar a sua atual necessidade e ser aquele medicamento requerido insubstituível por outro similar/genérico no caso concreto. [grifado]
(TRF4, 4ª Turma, Apelação Cível nº 5004787-41.2015.4.04.7201/SC, Rel. Des. Fed. Luís Alberto D'Azevedo Aurvalle, julgamento em 22/03/2017)
No corpo de decisão, o magistrado relator afirmou que não houve prévia tentativa de uso dos medicamentos disponíveis no SUS. Ou seja, inexistiu requerimento administrativo. O juiz assentou que:
Assim, tendo em vista que há tratamentos similares ou equivalentes administrados dentro do SUS, que podem ser ministrados para a paciente com resultados semelhantes, os quais não foram sequer por ela utilizados, entendo que não estão presentes os requisitos necessários ao reconhecimento da obrigação de fornecimento do fármaco, razão pela qual a sentença não merece reforma em relação ao mérito. [grifado]
Portanto, como regra, é indispensável apresentação do pleito no âmbito do SUS ou da operadora de plano de saúde.
Isso é necessário para conferir racionalidade aos pedidos de medicamentos e de outras tecnologias em saúde, de modo a não causar invasões indevidas na atuação administrativa (do SUS e dos planos de saúde) e para demonstrar que o Judiciário não pode ser a primeira e a única opção para a resolução dos problemas da vida humana.
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