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Plano de Saúde

Por Ana Paula de Souza Cury – 19/05/2017

O principal palco das disputas judiciais entre operadoras dos planos de saúde e assegurados, quando se trata da correção de valores, acontece na faixa etária de 59 anos para cima. Esta é a última categoria das dez previstas na Resolução Normativa 63/03 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define as faixas etárias para o reajuste de valores dos contratos em saúde. A definição dos grupos (0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58; e 59 anos para cima) foi determinada, através do pacto intergeracional, para que a regulação dos planos e seguradas de saúde se adaptassem ao Estatuto do Idoso. A mudança aconteceu porque o Estatuto do Idoso proíbe a discriminação de idosos nos planos de saúde através da variação de valores em razão da mudança de faixa etária. Anteriormente à RN 63/03, a ANS estipulava que os reajustes por idade seriam autorizados em sete grupos (0 a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e 70 anos de idade).

quadro 1

Quadro 1: Faixas etárias antes e depois do Estatuto do Idoso conforme resoluções da ANS.

O assunto volta à tona com recente decisão do Superior Tribunal de Justiça que determinou, em julgamento de recurso repetitivo, pela legitimidade do reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar por mudança de faixa etária do segurado. A sentença, no entanto, não altera propriamente as regras já vigentes para a correção de valores e permanece a cada operadora o direito de fixar os percentuais de variação em cada faixa etária, quando observadas as condições determinadas pela ANS na RN 63/03. Mesmo que a legitimidade tenha sido garantida pelo STJ, é sempre necessário observar se os reajustes praticados são abusivos ou não.  Por exemplo, se o preço cobrado quando o consumidor, ao completar 59 anos, for seis vezes maior que os valores fixados para a primeira faixa (0 a 18 anos) ou se a variação acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e última faixa for maior que o acumulado entre a primeira e sétima categorias.

Em busca dessa maior objetividade, o desembargador Paulo Alcides, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em julgamento da Apelação n. 1009017-88.2015.8.26.0011, apresentou uma fórmula para que o consumidor possa encontrar o valor correto do reajuste. São duas operações de soma a serem feitas em paralelo. Soma-se o percentual aplicado entre a primeira e a sétima faixas (cálculo I) e soma-se o percentual aplicado entre a sétima e a décima faixas (cálculo II). Com o resultado, subtrai-se do resultado obtido no cálculo II o valor obtido no cálculo I para que se possa encontrar o valor cobrado a maior (cálculo III). Por fim, na sequência alcança-se o percentual correto para o reajuste, subtraindo o valor percentual cobrado a maior do percentual da última faixa prevista no contrato.

quadro 2

Quadro 2: Fórmula apresentada pelo desembargador Paulo Alcides (TJ-SP) para calcular o real valor de reajuste permito por lei.

Um assegurado que paga 70,37% (ver tabelas abaixo) pode encarar um reajuste maior que o devido caso a soma da variação entre a primeira e sétima faixas for igual a 98,9% e o acumulado entre a sétima e décima faixas for equivalente a 140,27%.

quadro 3

Quadro 3: Tabelas e cálculos (conforme quadro 2) com valores hipotéticos definidos por operadora de plano de saúde para reajuste por idades.

Conforme o cálculo III apresentado, deve-se subtrair os valores das duas somas – o resultado é de 41,37%. Como o valor de reajuste cobrado é de R$ 70,37%, a norma estipula subtrair as diferenças da correção abusiva do resultado obtido no cálculo III. Logo, o valor permitido por lei para o reajuste a partir dos 59 anos seria de 29%.

quadro 4

Quadro 4: Cálculos para definir o valor permitido por lei para reajustes na faixa 59 ou mais anos.

Segundo o relator da decisão do STJ que legitima o reajuste, o Ministro Villas Bôas Cuevas, o aumento dos preços por mudança de faixa etária decorre da ideia de que quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e frequentes se tornam os cuidados com a saúde e, assim, a justificativa dos reajustes assenta-se nos princípios do mutualismo e da solidariedade intergeracional. Realmente, é o princípio do mutualismo que permite que muitas pessoas contribuam com valores em dinheiro para a formação de um fundo, de onde sairão os recursos parar custear todos os diversos procedimentos previstos no contrato para os segurados que necessitem de assistência médico-hospitalar.

Também graças ao mutualismo, os planos e seguros de saúde podem custear os procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos dos segurados que necessitam, já que muitas pessoas beneficiárias contribuem para um fundo coletivo, com valores que são calculados a partir de estudos do risco, das estatísticas de ocorrência desses riscos e da identificação da probabilidade com que os riscos ocorrem, o chamado cálculo atuarial. Ou seja, a premissa do mutualismo é a de que muitos pagam e alguns utilizam quando necessário. Cada membro do plano ou seguro contribuirá em valores proporcionais ao risco que representa.

Assim, dada a natureza da saúde humana, a fixação do preço a ser pago por cada indivíduo dá-se em valores que dependem diretamente da faixa etária de cada um e, por serem grupos de riscos diferenciados, a legislação que normatiza os planos de saúde permite tal forma de organização das contribuições dos associados. Até que se chegue a idade limite de 59 anos, é necessário que os reajustes por faixa etária sejam feitos para que se possa garantir o equilíbrio entre os que usam menos e os que usam mais o plano de saúde, já que todos são parte da mutualidade. É isso que significa o pacto intergeracional: os mais jovens, sujeitos a menor incidência de riscos na saúde, custearão parte da maior utilização feita pelos idosos.

Nesse sentido, no julgamento do recente, o STJ afirmou que os custos das operadoras com segurados idosos são até sete vezes maiores do que com os demais segurados, o que dá azo à adequação feita para equilibrar as prestações de acordo com a faixa etária. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, explicou o Ministro Relator, o ordenamento jurídico brasileiro adotou o princípio da solidariedade intergeracional, em que os mais jovens suportam parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados.

No entanto, para haver legitimidade dos reajustes por mudança de faixa etária, estes estão condicionados, segundo a decisão, ao preenchimento dos seguintes requisitos: (i) existência de previsão legal; (ii) observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e (iii) que os percentuais deverão ser razoáveis. Assim, o STJ proibiu a aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Contudo, a crítica ao recente julgado repousa no fato de que este não determinou que os planos e seguradoras de saúde observem o princípio da informação e da transparência disposto no art. 6º do Código de Defesa do Consumidor, informando ao segurado a base atuarial e o cálculo utilizado para o reajuste. A complexidade da fórmula do cálculo, com fatores unilaterais e indisponíveis mesmo quando requisitados pelo usuário, não permite ao consumidor ter clareza de quanto será seu reajuste, posto, sobretudo, que apenas à seguradora é dado conhecer os detalhes técnicos e os preços praticados.

Ressalta-se que, com relação ao último requisito, o qual parece carente de objetividade para se determinar um valor razoável de percentual de reajuste, o consumidor deve estar atento à Resolução Normativa n. 63/2003, a qual fixou regras para os reajustes por mudança de faixa etária, como por exemplo: o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, bem como que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Na maioria dos contratos, as operadoras e seguradoras de planos de saúde efetuam os cálculos em percentuais que, a princípio, parecem não infringir a Resolução Normativa n. 63. Contudo, em determinados casos, aplicando-se as regras para valores reais, verifica-se a infringência destas, pois os valores ficam muito maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa, razão pela qual o consumidor deve estar atento. A aplicação de reajustes tão elevados gera o que se chama de onerosidade excessiva ao consumidor, de forma que este passa a não ter mais condições de adimplir com as respectivas mensalidades.

Para defender o elo mais frágil dessa relação, o Código de Defesa do Consumidor permite a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais e que causem a onerosidade excessiva ao consumidor. Ainda, o artigo 51 da Legislação Consumerista estabelece um rol exemplificativo de cláusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em que a vantagem é exagerada, estabelecendo obrigações iníquas e abusivas, gerando desvantagem aos consumidores e sendo, em regra, incompatíveis com a boa-fé contratual.

Frente à existência de tais regras, se autoriza a modificação de cláusulas abusivas ou até mesmo a revisão contratual pelo Poder Judiciário, vez que trata-se de contrato de adesão em que os consumidores não participam da elaboração das cláusulas, de maneira que o consumidor poderá discutir o judicialmente o reajuste perpetrado em sua mensalidade, e os Tribunais Brasileiros vêm entendendo pela revisão de tais percentuais, muitas vezes reduzindo os reajustes para percentuais mais razoáveis e, em alguns momentos, até anulando-os por completo.


Ana Paula de Souza Cury.
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Ana Paula de Souza Cury é advogada especializada em Direito Médico, sócia do Souza Cury Advocacia e integrante da World Association for Medical Health.
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Por Clenio Jair Schulze – 27/03/2017

O Superior Tribunal de Justiça – STJ, por sua 3ª Turma, decidiu em 21/02/2017, sem votos divergentes, que plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento não registrado na Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

A Corte aplicou literalmente a regra estampada no artigo 12 da Lei 6.360/76 que veda a comercialização de tecnologias em saúde, nacionais ou importadas, sem o registro na Anvisa[1].

Esta foi a ementa da decisão:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PLANO DE SAÚDE GERIDO POR AUTOGESTÃO. BOA FÉ OBJETIVA. MEDICAMENTO IMPORTADO SEM REGISTRO NA ANVISA. FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SÚMULA 284/STF. 1. Ação de obrigação de fazer e compensação por dano moral ajuizada em 14.06.2013. Recurso especial atribuído ao gabinete em 25.08.2016. Julgamento: CPC/73. 2. A questão posta a desate nestes autos, consiste em aferir se é abusiva, cláusula contratual em plano de saúde gerido por autogestão, que restringe o fornecimento de medicamento importado sem registro na ANVISA. 3. Por ocasião do julgamento do REsp 1285483/PB, a Segunda Seção do STJ afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. O fato da administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda); e, a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista. 5. Determinar judicialmente o fornecimento de fármacos importados, sem o devido registro no órgão fiscalizador competente, implica em negar vigência ao art. 12 da Lei 6.360/76. 6. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 7. Recurso especial conhecido parcialmente, e nessa parte, provido[2]. [grifado]

A decisão reacende importante discussão e fixa novo marco interpretativo na Judicialização da Saúde, porquanto não era incomum encontrar decisões dos Tribunais do Brasil que deixavam de aplicar a regra do artigo 12 da Lei 6.360/76.

Muito embora o caso julgado pelo STJ tenha como origem plano de saúde gerido por autogestão, a norma que proíbe a comercialização de medicamentos, produtos e outras tecnologias em saúde sem registro na Anvisa também é aplicável a outras relações jurídicas públicas (envolvendo o Sistema Único de Saúde – SUS) ou privadas (envolvendo outras modalidades contratuais de planos de saúde).

Desta forma, a despeito de inexistir uma definição do Supremo Tribunal Federal (que ainda precisa concluir o julgamento do RE 657718/MG), a decisão acima transcrita restaura o debate sobre um dos pontos centrais da Judicialização da Saúde, especialmente porque: (a) conferiu vigência e validade ao artigo 12 da Lei 6.360/76; (b) assentou que o registro na Anvisa dos medicamentos e das demais tecnologias são garantias à saúde da população e; (c) assentou a importância dos atos normativos do Conselho Nacional de Justiça – CNJ, ao transcrever o item I, b2 da Recomendação 31, de 30/03/2010, que sugere aos magistrados do Brasil não acolher pedido para “fornecimento de medicamentos ainda não registrados pela ANVISA, ou em fase experimental”.

Trata-se, portanto, de um precedente que pode auxiliar os juízes do Brasil na análise e na resolução dos milhares de processos que envolvem a Judicialização da Saúde[3].


Notas e Referências:

[1] Art. 12 – Nenhum dos produtos de que trata esta Lei, inclusive os importados, poderá ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de registrado no Ministério da Saúde.

[2] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, RECURSO ESPECIAL nº 1.644.829-SP, RELATORA MINISTRA NANCY ANDRIGHI, julgado em 21/02/2017. Disponível em http://s.conjur.com.br/dl/stj-decide-plano-saude-nao-obrigado.pdf. Acesso em 23 de março de 2017.

[3] Sobre a quantidade de processos judiciais em tramitação no Brasil, ver: SCHULZE, Clenio Jair. Novos números sobre a judicialização da saúde. In: Empório do Direito. Acesso em 11/03/2017. Disponível em http://emporiododireito.com.br/novos-numeros-sobre-a-judicializacao-da-saude-por-clenio-jair-schulze/


Clenio Jair Schulze.
Clenio Jair Schulze é Juiz Federal. Foi Juiz Auxiliar da Presidência do Conselho Nacional de Justiça – CNJ (2013/2014). É Mestre em Ciência Jurídica pela Universidade do Vale do Itajaí – Univali. É co-autor do livro “Direito à saúde análise à luz da judicialização”.
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Por Redação – 07/02/2017

O vice-presidente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), durante o plantão judiciário, concedeu um pedido de tutela provisória para determinar a reintegração de uma segurada ao plano de saúde, permitindo a continuidade do seu tratamento de quimioterapia contra um câncer.

O Recurso Especial ataca o entendimento do TJSP de que a segurada não tinha legitimidade ativa para propor a ação, já que era apenas beneficiária de um contrato coletivo. Contudo, o Ministro Humberto Martins destacou que o STJ possui entendimento de que os usuários de plano de saúde coletivo têm legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra cláusula de contrato de plano de saúde.

“Em análise perfunctória da petição do recurso especial, vislumbro o fumus boni iuris e o periculum in mora, revestido na plausibilidade jurídica do direito alegado e na gravidade da doença que aflige a beneficiária. Ademais, a jurisprudência desta Corte é no sentido de que: ‘o usuário de plano de saúde coletivo tem legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora com o fim de discutir a validade de cláusulas de contrato'”, concluiu o Ministro.


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Por Clenio Jair Schulze – 05/12/2016

As operadoras de planos de saúde podem reajustar o preço em razão do aumento da idade do usuário?

A questão é importante em razão (a) do envelhecimento da população; (b) do alto custo dos planos de saúde; (c) da acentuada crise financeira que leva ao desemprego e à dificuldade de manter os planos; (d) do alto valor das novas tecnologias em saúde (tratamentos, medicamentos, etc).

O Superior Tribunal de Justiça – STJ colocou um ponto final nesta discussão no julgamento do Recurso Especial nº 1.568.244/RJ, representativo da controvérsia repetitiva fixada no Tema 952, em que se discute “a validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário.”

Na decisão, proferida em 25/11/2016 por maioria de votos, a 2ª Seção do STJ assentou que é possível o reajuste de mensalidades de plano de saúde individual ou familiar em razão da faixa etária do usuário. Mas isso somente pode acontecer mediante o preenchimento de três condições: (1) exista previsão contratual (para evitar a surpresa); (2) sejam cumpridas as normas de órgãos governamentais reguladores (especialmente as Resoluções Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS) e; (3) ausência de abusividade.

A Resolução Normativa 63/2003 da ANS estabelece as seguintes faixas etárias:

Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:

I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

VIII- 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;

IX – 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;

X – 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Já os percentuais de variação na mudança de faixa etária são definidos em cada operadora de plano de saúde, a partir dos seguintes parâmetros: “I – o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II – a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.” (art. 3º)

A decisão do STJ foi proferida e recurso repetitivo, razão pela qual todos os juízes do Brasil deverão observá-la.

O papel do Judiciário, neste tipo de processo, é tentar equilibrar dois interesses aparentemente antagônicos, dos consumidores e das operadoras de planos de saúde. Vale dizer, a decisão mais adequada nestes casos é encontrar um ponto que atenda as normas de proteção aos usuários e, ao mesmo tempo, permitir manter o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde.

De um lado, protege-se a parte hipossuficiente técnica e econômica dos cidadãos. De outro lado, tutela-se a livre iniciativa, o cooperativismo e as instituições civis. Nem sempre é possível agradar a todos, mas o papel do Judiciário é a observância da Constituição, principalmente o direito à saúde, na sua perspectiva mais ampla possível.


Clenio Jair Schulze.
Clenio Jair Schulze é Juiz Federal. Foi Juiz Auxiliar da Presidência do Conselho Nacional de Justiça – CNJ (2013/2014). É Mestre em Ciência Jurídica pela Universidade do Vale do Itajaí – Univali. É co-autor do livro “Direito à saúde análise à luz da judicialização”.
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Por Redação- 20/11/2016

A alienação das carteiras de plano de saúde é possível e legítima, desde que a nova operadora mantenha as mesmas condições contratuais vigentes à data da transferência e a mesma rede de serviços credenciados, sem restringir direitos ou causar prejuízos aos beneficiários.

O entendimento unânime foi proferido pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar recurso da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde (Aduseps) contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Golden Cross Internacional de Saúde Ltda. e a Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. ( REsp 1545315)

De acordo com a turma, a transferência durante a vigência do contrato exige que a substituição seja feita por estabelecimento equivalente, que haja comunicação à ANS e aos consumidores com no mínimo 30 dias de antecedência e que seja mantida eventual internação de beneficiário iniciada antes da substituição.

A associação ajuizou ação civil pública na qual alegou que a transferência de carteiras dos contratos de plano de saúde ocorrida entre a Golden Cross e a Unimed Rio, autorizada pela ANS, não manteve a mesma rede credenciada de profissionais, hospitais, clínicas, laboratórios e afins para o atendimento dos usuários.

Relatou casos de associados em tratamento de doenças graves que, após a transferência, não conseguiram atendimento em hospitais ou clínicas; de usuários que não foram devidamente comunicados das alterações promovidas e de outros que, embora comunicados, não receberam as carteiras de identificação necessárias para atendimento na rede conveniada.

Requereu que a Unimed Rio mantivesse a rede credenciada prestada pela Golden Cross ou, caso não atendida essa determinação, que fosse cancelada a transferência de carteiras.

O Tribunal Regional Federal da 5ª Região entendeu que não ficaram demonstrados nem a diminuição da rede credenciada, nem os prejuízos aos consumidores, razão pela qual considerou lícita a transação.

A associação apresentou recurso no STJ. O ministro Marco Aurélio Bellizze, relator do recurso, afirmou que as operadoras de plano de saúde que pretendam transferir voluntariamente suas carteiras devem formular requerimento, instruindo-o com a documentação exigida, perante a ANS, que poderá aprovar a transferência de carteiras.

Bellizze lembrou que devem ser observados os procedimentos estabelecidos pelas normas editadas pela ANS, sobretudo o disposto na Resolução Normativa 112/2005, que exige que a nova operadora mantenha as mesmas condições contratuais vigentes em relação aos beneficiários, sem lhes restringir direitos ou causar-lhes prejuízos.

O relator esclareceu que, em regra, também deve ser mantida a mesma rede de serviços credenciados que a operadora alienante oferecia à época da transferência de carteiras, somente sendo autorizada sua alteração se forem observadas as diretrizes estabelecidas no artigo 17 da Lei 9.656/98, em observância ao princípio da boa-fé objetiva e à proteção das legítimas expectativas do consumidor.

Acompanhando o voto do ministro, a turma entendeu que a transferência das carteiras da Golden Cross atendeu as exigências legais e que as violações aos direitos dos consumidores citadas pela associação deveriam ser analisadas caso a caso, em ações individuais, “com largo lastro probatório”.

 

Fonte: STJ

 

 

 


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Por Redação – 23/07/2016

Em decisão unânime da Corte Suprema do Chile, no Processo 20604-2016, ficou ratificada sentença que ordena plano de saúde Isapre Consalud a fornecer tratamento médico domiciliar à filha de assegurado contribuinte, a quem se lhe tinha negado Cobertura Adicional para Doenças Catastróficas (CAEC).

Confira decisão na íntegra aqui.

Fonte: STF


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Por Redação – 03/05/2016

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou, na sessão do dia 12 de abril, o caso de uma mulher que teve o direito reconhecido de ser titular e beneficiária de um plano de saúde feito pelo seu ex-marido. A decisão foi tomada por entender, que mesmo após a separação judicial, o casal manteve vínculo, morando na mesma casa.

A discussão sobre a possibilidade de manutenção do plano de saúde perpassava a questão do vínculo entre o casal, buscando reconhecer se a continuidade da coabitação era suficiente ou não para provar uma relação que garantisse tal direito. No entendimento dos ministros do STJ, a mulher comprovou que era dependente econômica e financeira do ex-marido, e com isso, detentora do direito de permanecer coberta pelo plano de saúde contratado.

Fonte: Superior Tribunal de Justiça


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