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Ana Paula de Souza Cury

Por Ana Paula de Souza Cury – 19/05/2017

O principal palco das disputas judiciais entre operadoras dos planos de saúde e assegurados, quando se trata da correção de valores, acontece na faixa etária de 59 anos para cima. Esta é a última categoria das dez previstas na Resolução Normativa 63/03 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define as faixas etárias para o reajuste de valores dos contratos em saúde. A definição dos grupos (0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58; e 59 anos para cima) foi determinada, através do pacto intergeracional, para que a regulação dos planos e seguradas de saúde se adaptassem ao Estatuto do Idoso. A mudança aconteceu porque o Estatuto do Idoso proíbe a discriminação de idosos nos planos de saúde através da variação de valores em razão da mudança de faixa etária. Anteriormente à RN 63/03, a ANS estipulava que os reajustes por idade seriam autorizados em sete grupos (0 a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e 70 anos de idade).

quadro 1

Quadro 1: Faixas etárias antes e depois do Estatuto do Idoso conforme resoluções da ANS.

O assunto volta à tona com recente decisão do Superior Tribunal de Justiça que determinou, em julgamento de recurso repetitivo, pela legitimidade do reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar por mudança de faixa etária do segurado. A sentença, no entanto, não altera propriamente as regras já vigentes para a correção de valores e permanece a cada operadora o direito de fixar os percentuais de variação em cada faixa etária, quando observadas as condições determinadas pela ANS na RN 63/03. Mesmo que a legitimidade tenha sido garantida pelo STJ, é sempre necessário observar se os reajustes praticados são abusivos ou não.  Por exemplo, se o preço cobrado quando o consumidor, ao completar 59 anos, for seis vezes maior que os valores fixados para a primeira faixa (0 a 18 anos) ou se a variação acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e última faixa for maior que o acumulado entre a primeira e sétima categorias.

Em busca dessa maior objetividade, o desembargador Paulo Alcides, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em julgamento da Apelação n. 1009017-88.2015.8.26.0011, apresentou uma fórmula para que o consumidor possa encontrar o valor correto do reajuste. São duas operações de soma a serem feitas em paralelo. Soma-se o percentual aplicado entre a primeira e a sétima faixas (cálculo I) e soma-se o percentual aplicado entre a sétima e a décima faixas (cálculo II). Com o resultado, subtrai-se do resultado obtido no cálculo II o valor obtido no cálculo I para que se possa encontrar o valor cobrado a maior (cálculo III). Por fim, na sequência alcança-se o percentual correto para o reajuste, subtraindo o valor percentual cobrado a maior do percentual da última faixa prevista no contrato.

quadro 2

Quadro 2: Fórmula apresentada pelo desembargador Paulo Alcides (TJ-SP) para calcular o real valor de reajuste permito por lei.

Um assegurado que paga 70,37% (ver tabelas abaixo) pode encarar um reajuste maior que o devido caso a soma da variação entre a primeira e sétima faixas for igual a 98,9% e o acumulado entre a sétima e décima faixas for equivalente a 140,27%.

quadro 3

Quadro 3: Tabelas e cálculos (conforme quadro 2) com valores hipotéticos definidos por operadora de plano de saúde para reajuste por idades.

Conforme o cálculo III apresentado, deve-se subtrair os valores das duas somas – o resultado é de 41,37%. Como o valor de reajuste cobrado é de R$ 70,37%, a norma estipula subtrair as diferenças da correção abusiva do resultado obtido no cálculo III. Logo, o valor permitido por lei para o reajuste a partir dos 59 anos seria de 29%.

quadro 4

Quadro 4: Cálculos para definir o valor permitido por lei para reajustes na faixa 59 ou mais anos.

Segundo o relator da decisão do STJ que legitima o reajuste, o Ministro Villas Bôas Cuevas, o aumento dos preços por mudança de faixa etária decorre da ideia de que quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e frequentes se tornam os cuidados com a saúde e, assim, a justificativa dos reajustes assenta-se nos princípios do mutualismo e da solidariedade intergeracional. Realmente, é o princípio do mutualismo que permite que muitas pessoas contribuam com valores em dinheiro para a formação de um fundo, de onde sairão os recursos parar custear todos os diversos procedimentos previstos no contrato para os segurados que necessitem de assistência médico-hospitalar.

Também graças ao mutualismo, os planos e seguros de saúde podem custear os procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos dos segurados que necessitam, já que muitas pessoas beneficiárias contribuem para um fundo coletivo, com valores que são calculados a partir de estudos do risco, das estatísticas de ocorrência desses riscos e da identificação da probabilidade com que os riscos ocorrem, o chamado cálculo atuarial. Ou seja, a premissa do mutualismo é a de que muitos pagam e alguns utilizam quando necessário. Cada membro do plano ou seguro contribuirá em valores proporcionais ao risco que representa.

Assim, dada a natureza da saúde humana, a fixação do preço a ser pago por cada indivíduo dá-se em valores que dependem diretamente da faixa etária de cada um e, por serem grupos de riscos diferenciados, a legislação que normatiza os planos de saúde permite tal forma de organização das contribuições dos associados. Até que se chegue a idade limite de 59 anos, é necessário que os reajustes por faixa etária sejam feitos para que se possa garantir o equilíbrio entre os que usam menos e os que usam mais o plano de saúde, já que todos são parte da mutualidade. É isso que significa o pacto intergeracional: os mais jovens, sujeitos a menor incidência de riscos na saúde, custearão parte da maior utilização feita pelos idosos.

Nesse sentido, no julgamento do recente, o STJ afirmou que os custos das operadoras com segurados idosos são até sete vezes maiores do que com os demais segurados, o que dá azo à adequação feita para equilibrar as prestações de acordo com a faixa etária. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, explicou o Ministro Relator, o ordenamento jurídico brasileiro adotou o princípio da solidariedade intergeracional, em que os mais jovens suportam parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados.

No entanto, para haver legitimidade dos reajustes por mudança de faixa etária, estes estão condicionados, segundo a decisão, ao preenchimento dos seguintes requisitos: (i) existência de previsão legal; (ii) observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e (iii) que os percentuais deverão ser razoáveis. Assim, o STJ proibiu a aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Contudo, a crítica ao recente julgado repousa no fato de que este não determinou que os planos e seguradoras de saúde observem o princípio da informação e da transparência disposto no art. 6º do Código de Defesa do Consumidor, informando ao segurado a base atuarial e o cálculo utilizado para o reajuste. A complexidade da fórmula do cálculo, com fatores unilaterais e indisponíveis mesmo quando requisitados pelo usuário, não permite ao consumidor ter clareza de quanto será seu reajuste, posto, sobretudo, que apenas à seguradora é dado conhecer os detalhes técnicos e os preços praticados.

Ressalta-se que, com relação ao último requisito, o qual parece carente de objetividade para se determinar um valor razoável de percentual de reajuste, o consumidor deve estar atento à Resolução Normativa n. 63/2003, a qual fixou regras para os reajustes por mudança de faixa etária, como por exemplo: o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, bem como que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Na maioria dos contratos, as operadoras e seguradoras de planos de saúde efetuam os cálculos em percentuais que, a princípio, parecem não infringir a Resolução Normativa n. 63. Contudo, em determinados casos, aplicando-se as regras para valores reais, verifica-se a infringência destas, pois os valores ficam muito maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa, razão pela qual o consumidor deve estar atento. A aplicação de reajustes tão elevados gera o que se chama de onerosidade excessiva ao consumidor, de forma que este passa a não ter mais condições de adimplir com as respectivas mensalidades.

Para defender o elo mais frágil dessa relação, o Código de Defesa do Consumidor permite a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais e que causem a onerosidade excessiva ao consumidor. Ainda, o artigo 51 da Legislação Consumerista estabelece um rol exemplificativo de cláusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em que a vantagem é exagerada, estabelecendo obrigações iníquas e abusivas, gerando desvantagem aos consumidores e sendo, em regra, incompatíveis com a boa-fé contratual.

Frente à existência de tais regras, se autoriza a modificação de cláusulas abusivas ou até mesmo a revisão contratual pelo Poder Judiciário, vez que trata-se de contrato de adesão em que os consumidores não participam da elaboração das cláusulas, de maneira que o consumidor poderá discutir o judicialmente o reajuste perpetrado em sua mensalidade, e os Tribunais Brasileiros vêm entendendo pela revisão de tais percentuais, muitas vezes reduzindo os reajustes para percentuais mais razoáveis e, em alguns momentos, até anulando-os por completo.


Ana Paula de Souza Cury.
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Ana Paula de Souza Cury é advogada especializada em Direito Médico, sócia do Souza Cury Advocacia e integrante da World Association for Medical Health.
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Por Ana Paula de Souza Cury – 10/04/2017

O mercado de planos de saúde no Brasil é vasto e variado. Atualmente, existem 1.095 operadoras de planos de saúde suplementar, sendo que destas 789 oferecem serviços médico-hospitalares, as quais somavam, até dezembro de 2016, quase 48 milhões de usuários beneficiários. Neste vasto mercado, a Amil é, de longe, a maior operadora, com quase 6 milhões de usuários, seguida pelo Bradesco Saúde, com quase 4 milhões, e a Intermédica Sistema de Saúde, com aproximadamente 3 milhões de usuários. Percebe-se, portanto, que estas três operadoras concentram mais de 25% dos beneficiários de planos de saúde suplementar do país.

Em um cenário no qual três operadoras concentram mais de um quarto do mercado, o consumidor que quiser optar por alguma empresa diferente pode enfrentar dificuldades. Não apenas pelo fato de que precisará encontrar e comparar os planos oferecidos pelas outras 1.092 operadoras, como também pela crescente concentração de mercado e dominação da concorrência que está em andamento no setor.

A Amil é, hoje, controlada pelo grupo americano United Health. No guarda-chuva do grupo, encontram-se a Assistência Médica 9 de Julho, a Medial Saúde, a Lincx, Saúde Excelsior, o Grupo Ana Costa, e o Plano Santa Helena Saúde, além de estar, atualmente, estudando a compra do grupo Intermédica. Além dos planos, a Amil controla também o Hospital 9 de Julho, Hospital Samaritano, Hospital Promater (RN), Redes Oncológicas Integradas (RJ), Hospital e Maternidade Dr. Christóvão da Gama, Hospital Ana Costa, Hospital Santa Helena, Hospital Santa Joana (PE), e a rede de clínicas oftalmológicas Lotten Eyes.

Mas não acabou. A Amil tem como um de seus sócios o Banco BTG Pactual, que é o controlador da Rede D’Or, a qual está em franca expansão – esta rede chegou a ter, em junho de 2012, 50% dos leitos hospitalares de Brasília, e, na prática, através de sua rede de interferências, chegou a controlar 90% dos leitos da capital federal.

Todo esse folego é resultado não somente da expansão que o setor experimentou por muitos anos, mas também do aporte de capital dos grupos estrangeiros. A Intermédica, por exemplo, também é controlada por um grupo americano, a Bain Capital, desde 2014, e tem sob si a rede da Intermédica, da NotreDame, e da UNIMED ABC.

Vale notar que notar que, ao contrário da United Health que é uma empresa do setor da saúde, a Bain Capital é uma empresa de private equity, ou seja, a mentalidade mercantilista e de buscar sempre o lucro é muito mais aflorada nesse grupo, que responde primeiro a seus investidores.

Por fim, temos que a Qualicorp, dona dos planos da Sul América – a quarta maior operadora do país – recentemente afirmou que também está sendo procurada por investidores estrangeiros, o que possibilitaria um aporte de capital tal a permitir que esta adquira diversas operadoras menores.

Certo, mas o que o consumidor tem a ver com toda essa movimentação de bastidores?

Esse conglobamento de planos sob um grupo controlador leva a uma falsa sensação de escolha pelos consumidores, que ao verem os nomes sob os quais os planos de saúde são comercializados muitas vezes desconhece a qual grupo este pertence.

Pior do que isso, a existência de poucos grupos com grande poder de mando e decisão leva à limitação da capacidade de decisão dos médicos que trabalham nos hospitais daquela rede – precisam obedecer as diretrizes que sigam os interesses econômicos do Grupo –, as empresas podem forçar o redirecionamento de pacientes apenas a hospitais de sua rede, e, a consequência que prejudica o consumidor de maneira mais direta, as empresas podem dominar o mercado e controlar os preços, estagnando a concorrência não apenas em questão de valores, mas também no quesito de inovações no setor.

A situação é, portanto, preocupante. Enquanto os órgãos de defesa do consumidor e da concorrência não interferem, cabe ao indivíduo ficar atento a qual é o grupo que controla o plano que deseja adquirir, e pesquisar sempre os preços somente em planos dessaúde de grupos diferentes para que possa se aproveitar da concorrência que ainda existe e obter as melhores condições para si.

Caso o consumidor resida em local no qual a concorrência é virtualmente inexistente, vale realizar denúncias a órgãos como o PROCON, o CADE, a ANS, ou mesmo o Ministério Público Federal, para que estes interfiram naquele nicho e possibilitem a existência de concorrência e escolha.


Ana Paula de Souza Cury.
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Ana Paula de Souza Cury é advogada especializada em Direito Médico, sócia do Souza Cury Advocacia e integrante da World Association for Medical Health.
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Imagem Ilustrativa do Post: Stethoscope & ophthalmoscope // Foto de: Adrian Clark // Sem alterações

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Por Ana Paula de Souza Cury e Maria Luiza Gorga – 05/04/2017

Geralmente, quando o Direito entra na seara da Medicina, é para colocar profissionais no banco dos réus – seja penal ou civilmente. Dificilmente, contudo, esses profissionais são os autores das demandas. Essa situação, que parece ser normal se pensarmos que a Medicina é uma profissão que lida com a vida e, não sendo ciência exata, possui inúmeros riscos e variáveis, não reflete a realidade do cotidiano de médicos e enfermeiros. Isso porque, conforme desnudado em pesquisa realizada pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e pelo Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, 3 em cada 4 médicos já sofreram algum tipo de violência no ambiente de trabalho, desde violência verbal, passando por agressões psicológicas, e culminando até mesmo em agressões físicas, sendo que um dos levantamentos apontou que 1 em cada 5 profissionais relatou esse tipo de violência.

Tais agressões são perpetradas por pacientes e seus acompanhantes, geralmente – mas não exclusivamente, cabe frisar – no âmbito do Sistema Único de Saúde, e na maior parte das vezes não são relatadas pelos profissionais vitimados.

A ocorrência de agressões evidencia uma má relação médico-paciente, o que prejudica não apenas os profissionais, como os próprios pacientes que devem ser atendidos, já que estes acabam portando-se de forma que impacta negativamente seu tratamento, seja não conversando satisfatoriamente com os profissionais, seja deixando de atender a recomendações médicas.

As narrativas apontam que a má qualidade do atendimento – com longas filas, consultas de curta duração, e médicos muitas vezes despreparados para o lado humano da medicina – aliada à própria situação de estresse a que pacientes estão submetidos acaba levando muitos deles a exacerbarem os limites de uma conduta socialmente aceitável, adentrando inclusive a seara do direito penal, com ofensas, ameaças e até lesões corporais. Para piorar a situação, deve-se compreender que tais fatos ocorrem numa infraestrutura em estado de abandono. O ambiente sem condições de atendimento pleno à saúde público é a ignição para o clima de agressão no setor.

Tais fatos, contudo, não servem de escusa para a prática das agressões. O profissional que for vitimado por qualquer forma de violência pode e deve buscar a proteção não somente da Instituição em que trabalha, como também do Estado.

Aos hospitais e postos de saúde cabe criar e manter canais de denúncia, centros de acolhimento aos profissionais, e melhora na segurança, atuando de maneira firme contra pacientes e acompanhantes agressores, bem como proporcionando atendimento psicológico àquele que foi vitimado.

Já ao Estado, cabe atuar mediante a provocação do profissional vitimado, que pode procurar a Justiça tanto na esfera cível quanto criminal. De um lado, tem como ferramentas a ação de indenização por danos morais e materiais, e de outro há a possibilidade de responsabilização penal dos agressores por crimes como difamação, injúria, ameaça, e lesões corporais – questões que, em hipótese de condenação, também auxiliam a busca de compensação na esfera civil.

Caso as Instituições não atuem de forma adequada na proteção e acolhimento dos profissionais que lá trabalham, também podem ver-se no polo passivo de demandas de cunho civil e até mesmo trabalhista, de forma que não devem deixar somente ao profissional a responsabilidade por fazer valer seus direitos e por ser respeitado. Por conta disso, não é incomum médicos e profissionais de saúde, ao ingressarem nos plantões, iniciarem a jornada formalizando reclamações e até mesmo boletins de ocorrência perante as más condições para o exercício profissional.  E lá ficando por uma simples razão: se não fizerem o mínimo, ninguém cuidará da população.

A situação como um todo é um ponto ainda pouco evidenciado da tensa relação médico-paciente em geral, e a relação desgastada que existe em locais que contam com poucos médicos e leitos em particular, a qual merece a atenção de profissionais da saúde, de gestão, e do Direito.


Ana Paula de Souza Cury.
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Ana Paula de Souza Cury é advogada especializada em Direito Médico, sócia do Souza Cury Advocacia e integrante da World Association for Medical Health.
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Maria Luiza Gorga.
Maria Luiza Gorga é advogada criminal, sócia do Fernando Fernandes Advogados, integrante da Comissão de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil, Seção de São Paulo e faz parte do Instituto Brasileiro de Ciências Criminais e da World Association for Medical Law..
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Imagem Ilustrativa do Post: O GIGANTE ACORDOU 19/06/13 // Foto de: Maria Objetiva // Sem alterações

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